一場全國性的醫療反腐正在展開。

根據中紀委官網消息，7月28日，紀檢監察機關配合開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。此次反腐的重點突出三個“全”——全領域、全鏈條、全覆蓋，緊盯領導干部和關鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查。

與過去的醫療反腐不同，本次醫療反腐在深度、廣度和力度上堪稱前所未有。

據不完全統計，從今年年初到現在，全國已有至少155位醫院院長、黨委書記被查——這一數量是去年全年的兩倍多，力度可見一斑。

此次反腐的全鏈條、全領域、全覆蓋也意味著反腐不僅僅局限于醫院，眾多醫藥企業也是整治重點。

而僅是7月就已有兩位上市醫藥公司實控人被查。7月1日醫療信息化龍頭衛寧健康實際控制人、董事長周煒，因涉嫌行賄罪被廣東省茂名市監察委員會立案調查及實施留置。7月29日，科創板生物醫藥公司賽倫生物實際控制人、董事長范志和，因涉嫌職務犯罪，被上海市監察委員會實施留置并立案調查。

此外，已有多個三甲醫院發文，要求醫生上報五年來的講課費、學術會議費用等等，“倒查”即深究，意味著此次反腐有徹底擊潰腐敗鏈條的決心。

醫療反腐也延展到了資本市場端。

近期上交所圍繞“醫療IPO企業開展銷售推廣活動”向中介機構提出四大關注要點，一是各類推廣活動開展的合法合規性;二是各類推廣活動所涉各項費用的真實性和完整性;三是各類推廣活動相關內控制度的有效性;四是經銷商、推廣服務商同發行人及其關聯方的關聯關系及交易公允性。

醫療腐敗是一個人盡皆知的現狀，但一筆筆醫療腐敗在復雜的醫療采購銷領域是如何完成的，卻又難以清晰描繪。界面新聞采訪了多位醫藥代表、醫生、藥企人士與律師等，力圖呈現醫療腐敗完整的利益鏈條運作。

把醫生當“客戶”

范江河在華東地區地級市當了八年醫藥代表，先后做過腫瘤和心血管類的產品。最近，眼看著醫療反腐風聲吃緊，他表示“公司都讓我們最近先不要干活了”。而上一次出現這種不干活的日子，還是在新冠疫情期間。

“醫藥代表”一詞在國內長期和“賄賂”等行為掛鉤，但事實上，范江河和他的同事們都是經過備案的醫藥代表。按照2020年9月發布的《醫藥代表備案管理辦法(試行)》，他們是可以在醫療機構當面與醫務人員和藥事人員溝通的，向醫務人員傳遞醫藥產品相關信息是他們的本職工作，本不應無故暫停。

但打擊醫藥腐敗的浪潮中，范江河及其同事的處境變得尷尬起來。

今年5月，國家衛健委、公安部、財政部、商務部等十四部門聯合印發通知明確，嚴厲打擊“捐贈”、學術活動、舉辦或參加會議等名義變相攤派，為非法輸送利益提供平臺，違規接受捐贈資助等問題。

隨后，廣東、廣西、浙江等省市的醫療機構相繼印發通知稱，加強醫療反腐自查力度。除直接收受經營企業或人員的紅包回扣外，還重點提出醫生為企業站臺講課屬違規行為。同時，醫務人員須主動清退2018年-2023年5月以來所收受的講課費、培訓費、研討費等不合理報酬。

范江河介紹，由醫藥企業舉辦的學術會議和講座，一方面以開展醫學相關交流為目的，但在另一方面，醫藥代表有權限針對該學術會議，向公司進行申請一筆“費用”，其中包括給醫生的講座費、講課費。而對于費用的給付是否合規，不同企業的判定和處理標準則有所不同。

他表示，在向醫生支付學術會議、講課等勞務費用時，比較正規的做法是從基金會、醫學會等機構賬號打款至收款方的銀行卡，并不直接給現金。事實上，如果有相關證據能證明醫生付出了勞動，進行了講座、講課，那么支付勞務費用是合規合理的。

但微妙的地方在于，醫生參加的這場會議是否真實存在、是否有弄虛作假之嫌。

一名不愿意透露姓名的藥企人士告訴界面新聞記者，“(會議)贊助費只要能從公司賬上劃出去，一定是由法務審計過的，明面上都是合法合規的。至于，會議/項目究竟有沒有真的舉辦或者會議有沒有舉辦的必要性或者落地情況如何，就不得而知了。”

范江河表示，參會人數是否達標是標準之一，例如，是否滿足類似于1:3、1:5這樣的標準。如果一場會議，只有一個講者沒有聽眾，或者所有人都是講者或者討論嘉賓，那這樣的會議顯然是有問題的。當前，醫藥代表之中，存在湊會專群，即專門幫助“湊人頭”的群。“醫生當然知道會議的目的是什么，所以通常也不在意臺下的人員構成。”他說。

在參加完一場會議后，醫生就會得到一筆費用。這筆費用的多少，每個公司制定的標準不同。但一般情況下，費用高低與醫生的等級或是其對產品支持力度大小相關。

某三甲醫院的醫生徐剛告訴界面新聞，普通醫生一個小時可以拿到大概1200元，如果是專家這個價格上升至1800元，而特級專家可能在3000元一小時。

同時，從合規的角度，醫藥代表能給醫生每個月申請的會議數量也會有上限。

除了學術會議、培訓會之外，還存在科室會。范江河表示，科室會的內容也是學術交流，涵蓋分析病例及分享用藥觀察等。但科室會的組織難度在于，一些科室和一些級別低的醫院人實在太少了，容易產生合規風險。此外，和學術會議相比，科室會的費用會低一些，如果前者是每場1000元、2000元，科室會大概是500元、800元。

但是，許多類似的小型學術會議在實際上是無法達到舉辦標準的，許多醫藥代表不得不每天找各種無關人員頂替參加這樣的會議。醫藥代表們之間會相互幫忙參加彼此會議，已是這一行的“公開的秘密”。不少學術會淪為了企業給醫生輸送利益的通道，這也是此次醫療反腐中許多醫院要求上報學術會的根本原因。

除了辦會，范江河日常工作還包括和醫生打電話，以及去門診和病房拜訪醫生。而醫生白天工作繁忙，他和同事們還會去夜訪。夜訪頻率也是一些公司對醫藥代表工作的考核指標之一。“我們的工作說到底是要花時間了解醫生，晚上去醫院和醫生聊天，就是一種方式。”范江河表示。

范江河在提及“醫生”時，更多的表述為“客戶”。“我們得關注客戶方方面面的需求，發現他們的需求，不然我們的需求沒法實現。”范江河說道。

范江河說得很委婉，意思也很曲折。要理解陪醫生聊天、關注他們方方面面的需求到底有什么用，得運用對人情社會的認知。

他認為，當前的局面顯示此次反腐比以往更加聲勢浩大，目前業內也比較緊張，“別說去醫院，最近連和醫生的通訊都中斷了，就怕出事”。

醫生之外的利益鏈條搭建

醫生在腐敗利益鏈條中是核心，但是醫藥代表和藥商僅僅與醫生維持關系還遠遠不夠。一個藥品、醫療器械或是設備等從入院到推廣、銷售，無不需要“上下打點”。

“進院是很重要的一個環節。”某三甲醫院醫生徐剛說。但是產品想進院就得疏通各層關系。徐剛稱，以藥為例，一款新藥想要進院先得找到對應的科室主任，打點好了科室主任，科室主任會給一張“臨采”(臨時采購)條子到藥劑科，那么醫藥代表需要再找到藥劑科，疏通藥劑科的關系，“這時就得加大給兩邊的好處，讓他們同意藥品進院”，這就是所謂的“進院費”。

進院之后，藥品耗材的推廣也是重中之重。如果單進院，醫生不使用這些藥品耗材，醫藥代表的KPI也難以完成。

藥品耗材“回扣式”銷售便是業內屢見不鮮的公開秘密。徐剛介紹到，通常藥品耗材會按照計件的方式月結或者季結給科室主任或者院長，再由科室主任或者院長進行利益分配。

中紀委曾有披露，浙江省麗水市中心醫院原麻醉科主任雷李培利用職務之便，在藥品、醫療器械及耗材的引進和使用過程中收受回扣331萬余元，被嚴肅查處、判處有期徒刑7年。判決書顯示，為維持和增加麻醉藥品、相關耗材的使用量，數家醫藥公司及代理商“明碼標價”，以“支”“套”為單位確定回扣計算標準，部分藥品回扣比例高達中標價的25%。

徐剛說，“一款藥能夠進院銷售，主任級別最起碼可以拿到100萬左右，藥劑科可以拿到20萬到50萬左右不等。”

甚至，有些藥品耗材的回扣做得更隱蔽。“醫生可以讓患者拿著條子去兩票制的DTP藥房(一種直接面向患者的新特藥房)開藥，或者去院門店、院內的小賣部等，醫院里很多耗材都在院內的小賣部銷售。比如一個患者拿著條子買了一個5000塊的器材，那么醫生就可以拿到2000塊的回扣。”徐剛介紹到。

所謂院內的小賣部，指的是在醫院里的，表面上是獨立運營的藥店。但實際上，這些藥店往往都與醫院有著千絲萬縷的聯系，或是由醫院經過層層控股把持，或是由部分院內核心人員掌控。其作用在于，一些難以進入醫院銷售的藥品可以在此銷售，此外，還可以通過“處方外流”，逃避“藥占比”的考核，同時從中獲取藥品回扣等利益。

上述藥企人士告訴界面新聞，“不同藥企給回扣的方式不一樣。民營企業和現在有一些初創藥企可能會直接返點，而外資企業至少明面上都是合法合規的，公司也絕不鼓勵這種行為。但是在銷售指標的壓力下，私底下銷售如何把錢套現給醫生返點，是每家公司都杜絕不了的問題。”

簡單來說，這些明面上“合法合規”的返點，靠的是醫藥代表通過各種方式開具、甚至直接購買發票(多為餐飲、住宿)給公司報銷，套出現金后直接給到相應醫生。

北京市西城區人民法院官網披露的《李巧梅等非法出售發票一審刑事判決書》(以下簡稱《判決書》)顯示，諾華公司5名醫藥代表通過被告人郭鋒及其北京雅世德科技有限公司(以下簡稱“北京雅世德”)購買未實際消費的餐飲發票，用于報銷。

而實際上，上述案例中醫藥代表購買發票的北京某美食城，是當地藥代圈中眾所周知的“買發票”的勝地。

而當利益鏈條一旦建立，就會開始運行不停循環，直到有外力打破。藥品耗材進院銷售之后，總會有用完的一天，屆時會面臨新一輪的進院“考驗”。

競爭格局發生變化時，也是利益鏈條滾動的時機。“一款藥或者耗材總會有競品出現，如果給競品開放20萬的用量，早進院的產品只有10萬用量，那么早進院的產品就該有危機感了。”徐剛說，“給競品多少用量，給已經進院的產品多少用量，都是有得談的。”

這種利益鏈條的滾動也可以形象地稱之為“敲竹杠”，利益輸送的金額只會一次比一次高。徐剛稱，“競品快要進院的時候，醫院里會有人暗示藥品耗材的銷售，給他們施加一些壓力，讓他們提高回扣比例或者多給點好處。”

很難有身在其中的藥企能夠脫離這個畸形的斗獸場——游戲規則太過強大了。

“你不做總有人會做，不做的話市場就會被搶走。而一些醫院的領導樂見其成，銷售們卷起來，比拼誰家給的好處多誰才能拿到那點市場份額。”徐剛說。

據中紀委，2014年6月，黑龍江一醫院院長賀憲偉曾主動聯系黑龍江省某醫藥公司董事長何某某，雙方約定在一條僻靜胡同見面。賀憲偉以“不給回扣不用藥”相要挾，最終商定何某某自當年8月起，按該醫院在該公司采購藥品總額的15%給賀憲偉回扣。2019年，隨著國家對藥品采購管理制度的完善，“集采”后供藥商藥品利潤空間變小，給賀憲偉15%回扣后，藥商幾無利潤可言。何某某一直想與賀憲偉商談降低回扣比例，但每次見面賀憲偉都不說話，收錢后立馬離去，前后不到十幾秒。

這些利益鏈條較長，牽扯到業務部門乃至綜合部門，而有的利益鏈條只在熟人圈運行。徐剛介紹稱，“一些醫院里會存在一類‘掛號黃牛’。比如有人找到院內的‘掛號黃牛’，比如一個號5000塊，其中2000塊是‘黃牛’的好處費，3000塊是給醫生的好處費。這樣一來，一些醫生的號就只對內開放，通過熟人之間掛號也能把利益鏈條做通。”

一名醫藥律師在接受界面新聞采訪時透露，捐贈儀器也是醫療機構常用的“套路”。具體的操作方式為，器械企業首先把儀器捐給醫院。但在此之后，如果醫院要用耗材，就必須用這家公司的耗材。因為，儀器和耗材往往是配套的，且患者做檢查消耗的耗材是一次性的，需要一直使用的。實際上，這種行為就是在賣耗材，捐贈儀器的利潤也會慢慢掙回來。

數據來源：《公立醫院腐敗現狀與法律建議———基于裁判文書網 2016 個衛生刑事司法判決文書數據分析》

作者：吉林大學公共衛生學院武迎慧，苗國梅，徐艷玲，楊心妍，劉怡璇，戰勇智，鐘一瑋，楊淑娟

此外，也有行業人士透露，董事長已經出事的衛寧健康所在的醫療信息化領域，也是腐敗的高發區。背后原因在于，許多醫療信息化產品目前都沒有標準定價，這給予了供需雙方極大的操作空間。