這些孩子缺乏清晰的自我認(rèn)同感。他們并不認(rèn)為自己是一個(gè)值得被愛(ài)、值得被喜歡的人。

2023年5月，15歲的廣東女孩小玲因患神經(jīng)性厭食癥離世。離世前，小玲近50天沒(méi)吃過(guò)東西，只喝水。她身高165厘米，而體重僅有24.8公斤。微博熱搜詞寫(xiě)著：“那個(gè)為愛(ài)減肥的少女走了。”

上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢師丁寅說(shuō)，這不符合事實(shí)。只是因?yàn)檎剳賽?ài)得進(jìn)食障礙的現(xiàn)象很少見(jiàn)，如此單一歸因容易誤導(dǎo)真相。

2021年，丁寅和同事們一起成立樂(lè)康慧愛(ài)團(tuán)隊(duì)，組建全國(guó)第一條進(jìn)食障礙公益熱線。在丁寅看來(lái)，公眾對(duì)進(jìn)食障礙太不了解了。

神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa，簡(jiǎn)稱AN)，與神經(jīng)性貪食癥和暴食障礙等，總稱為進(jìn)食障礙(Eating Disorders，簡(jiǎn)稱ED)。

越來(lái)越多人患厭食癥了。據(jù)上海精神衛(wèi)生中心統(tǒng)計(jì)，進(jìn)食障礙患者在過(guò)去10年間翻了5倍。患者最少得提前兩周排號(hào)。

當(dāng)人不可自控地拒絕進(jìn)食時(shí)，這是一種危及生命的精神障礙。

人的身體不會(huì)忘記，身體在替內(nèi)心說(shuō)話。

以下是上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢師丁寅的自述:

瘦得太丑了，但就是吃不了東西

很少人了解一個(gè)事實(shí)：進(jìn)食障礙屬于精神障礙中致死率最高的一種，死亡率高達(dá)5%～20%。其中神經(jīng)性厭食的高發(fā)人群年齡層在14歲到20歲。

這個(gè)病的嚴(yán)重性完全被低估了。我接觸過(guò)一個(gè)家長(zhǎng)，他是因?yàn)槁?tīng)說(shuō)同事的女兒減肥死了，才開(kāi)始真正重視孩子的厭食癥。

進(jìn)食障礙屬于精神障礙，有著低就診率、低治愈率、高死亡率的惡名，首次就診的女男性別比懸殊到11:1。

家長(zhǎng)們也很難判斷出進(jìn)食障礙的嚴(yán)重程度。有的是孩子停經(jīng)了，帶去婦科看病;還有孩子心臟次數(shù)只有三十幾了，被送去心臟科。有一個(gè)孩子兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)八年，才被診斷出進(jìn)食障礙。被確診前，直接送進(jìn)ICU的患者也不少。

一位14歲女孩媽媽曾經(jīng)跟我回憶：當(dāng)時(shí)是冬天，孩子穿羽絨服不太看得出來(lái)身體。她直覺(jué)到孩子很抑郁，問(wèn)要不要幫忙洗澡，孩子脫衣服的一瞬間，她看到面前的是一副骷髏架，一下跌坐在地上，哭都哭不出來(lái)。那一刻她知道自己孩子離死亡不遠(yuǎn)了。當(dāng)天晚上就帶孩子來(lái)了上海。我們給女孩做了詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)她瘦到了五六十斤，已經(jīng)有生命危險(xiǎn)。

“如果不是這次偶然發(fā)現(xiàn)，孩子可能就沒(méi)了。”這位媽媽說(shuō)。

跟其他精神類疾病一樣，進(jìn)食障礙是難治性疾病，只有百分之七十能治愈。治療周期漫長(zhǎng)，需要專業(yè)治療機(jī)構(gòu)，和精神科醫(yī)生、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等等在內(nèi)的治療團(tuán)隊(duì)來(lái)完成治療過(guò)程。

很多厭食癥障礙者在一年內(nèi)掉40斤：他們先戒零食再戒碳水，再不吃晚餐。青少年兒童代謝非常快，只要減掉碳水就迅速掉體重，后面他們連蔬菜都不吃了，只吃黃瓜、蘋(píng)果……油鹽絲毫不進(jìn)。

多數(shù)情況是，只有當(dāng)孩子沒(méi)辦法上學(xué)了，父母才會(huì)強(qiáng)制性帶著他們過(guò)來(lái)治療。往往這個(gè)時(shí)候，瘦是這些孩子唯一的成就感。當(dāng)醫(yī)生強(qiáng)制進(jìn)食，他們會(huì)覺(jué)得自己唯一的勝利被搶奪走，一般都會(huì)強(qiáng)烈反抗。

患者入院后首先是保證生命體征。當(dāng)人體BMI低于18.5，可能引發(fā)激素紊亂，產(chǎn)生替代性損傷，比如例假不來(lái);當(dāng)孩子的BMI低于13，我們必須采取強(qiáng)制喂食，保證生命體征;BMI低于12.5時(shí)必須急救。

對(duì)付父母和醫(yī)生，孩子們有許多伎倆：將食物塞在內(nèi)褲、胸罩、衣服縫里，或者把肉嚼碎后藏在頭發(fā)、舌下……常常弄得一身臟得不行。稱體重前，我們會(huì)強(qiáng)制讓孩子們排尿，防止他們喝水增加體重，還會(huì)檢查他們的口袋，看是不是偷偷藏了用來(lái)增重的鑰匙。

當(dāng)厭食癥發(fā)展成心理疾病，孩子們的快感不僅僅停留在某個(gè)具體的體重?cái)?shù)字，而是形成強(qiáng)迫性成就感。今天少0.5，明天少0.3，數(shù)字的一點(diǎn)點(diǎn)變化都能給他們帶來(lái)成就感，不減就難受。

有一個(gè)身高176的女孩跟我說(shuō)，自己瘦到五十多斤時(shí)，照鏡子嚇了一跳，太可怕了，跟鬼一樣，真的太丑了，但她就是吃不了東西。

這種難以自控在外人看來(lái)很難理解，畢竟對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，吃飯是一個(gè)再正常不過(guò)的日常需求。這些年，我印象特別深刻的一個(gè)病人叫小林，她是個(gè)敏銳可愛(ài)的孩子。

我們可以看看她日記的一部分：

當(dāng)醫(yī)生和爸爸媽媽告訴我，這是不健康的，我需要漲體重，就好像要從我的身上扒去這件“華服”，讓我赤身裸體地站在眾人面前，那種悲傷、羞恥和失去遮蓋的憤怒讓我失去理智，我恨所有對(duì)我說(shuō)健康的人。我對(duì)抗，我也無(wú)力，我知道我身體的虛弱和問(wèn)題，我能看到手上皮膚干燥泛紅，我能看到背后突出的骨頭，我知道那不美。

可是，我不能放下這件衣服，沒(méi)有了它，我只是路邊丑到無(wú)人問(wèn)津的蛤蟆，我花代價(jià)換來(lái)的這些，我不能輕易舍棄。

社交焦慮：用贊美取代愛(ài)

進(jìn)食障礙成因通常多重且復(fù)雜，包括遺傳因素、性格因素、家庭環(huán)境、社會(huì)文化等等。

現(xiàn)在初高中生里追求減肥的女孩子很常見(jiàn)，但說(shuō)他們是戀愛(ài)腦，就片面化理解這個(gè)病了。很少女孩是因?yàn)榱硪粋€(gè)男孩患上此病的，我記得一個(gè)博主說(shuō)，她喜歡的男孩說(shuō)她太胖了。實(shí)際上，她根本不記得男生的名字或者長(zhǎng)相。這句話就一直印在她的腦海里，深深地刺激自尊。

患者們最常見(jiàn)的一種內(nèi)在心理機(jī)制是：這些孩子缺乏清晰的自我認(rèn)同感。他們并不認(rèn)為自己是一個(gè)值得被愛(ài)、值得被喜歡的人。

比如有一位15歲的姑娘剛轉(zhuǎn)了學(xué)校，不太能融入新環(huán)境，當(dāng)她發(fā)現(xiàn)大家更愿意接近那些瘦女孩，在幾個(gè)月內(nèi)減了三十多斤。這些孩子多少會(huì)有好勝心，如果減肥成功，容易被夸“好厲害”。這時(shí)，外界對(duì)她的贊美成了接納和愛(ài)的替代物。

一個(gè)明顯特點(diǎn)是，這些孩子都很優(yōu)秀，智商比較高，有完美主義個(gè)性傾向，自控力強(qiáng)，他們對(duì)自己更加苛刻和刻板。

有段時(shí)間，我們病房甚至可以稱作“世界百?gòu)?qiáng)校的后花園”，因?yàn)槔锩孀≈娜莵?lái)自哈佛、劍橋、牛津等一流大學(xué)的學(xué)生。這些孩子非常聰明，擁有各種才藝：畫(huà)畫(huà)、音樂(lè)或者跳舞。看他們的談吐，我們都會(huì)很心疼，這么好的女孩，怎么會(huì)這樣折磨自己。她們不愛(ài)自己，不認(rèn)為自己是個(gè)可愛(ài)的人。

進(jìn)食障礙的起初階段往往有短暫獲益期。這些孩子們開(kāi)始不吃飯。不吃飯做什么呢?他們?nèi)?xiě)作業(yè)、看書(shū)，短期內(nèi)成績(jī)還能上升。大家都夸你漂亮了，成績(jī)還上升了。過(guò)一段時(shí)間，由于能量被消耗，孩子們注意力不集中，頭暈眼花，成績(jī)就下降。這時(shí)，他們會(huì)更加焦慮，加速減肥速度，病癥陷入惡性循環(huán)。

剛進(jìn)入到初高中的孩子，對(duì)群體認(rèn)同的心理需求很高，尤其恐懼被同齡人孤立。對(duì)這些孩子而言，即便成績(jī)好，也沒(méi)有足夠的安全感。對(duì)比之下，長(zhǎng)得好看是既顯眼又確定的成就，這時(shí)候，他們就會(huì)把掌控的對(duì)象轉(zhuǎn)向身體。

有個(gè)女孩說(shuō)自己每次拿到考卷成績(jī)都會(huì)發(fā)抖，就算這次考得好，她沒(méi)信心以后可以做到。他們說(shuō)的話會(huì)讓你震驚。在他們看來(lái)，一瘦遮百丑。只要自己一瘦，人際關(guān)系就可以好起來(lái)。

像我們前面提到的小林，長(zhǎng)得很可愛(ài)，但就是不認(rèn)為自己值得被愛(ài)。小林曾經(jīng)在日記中寫(xiě)道：

我最瘦的時(shí)候只有64斤，爸爸說(shuō)我輕得像紙片，風(fēng)一刮就沒(méi)了，他很擔(dān)心，為此他強(qiáng)迫我吃飯，發(fā)脾氣，砸碗，媽媽哭泣，我很難過(guò)。可是他們不懂我，我更難過(guò)。我覺(jué)得那些瘦的女孩，多好啊。他們總是被稱贊的、被喜歡的，有許多的朋友，別人都愿意接近他們，和他們聊天。

而我內(nèi)在對(duì)自己是自卑的，我渴望被喜愛(ài)，渴望更容易的友情，可是真的很辛苦。于是我也想瘦，想給自己披上一件“華美的外衣”。為了能夠擁有這件衣服，我努力運(yùn)動(dòng)，克制對(duì)食物的欲望，投入到學(xué)習(xí)里，計(jì)算著每天剩余的熱量空間。越來(lái)越多的人夸獎(jiǎng)我，贊嘆我的美麗，成績(jī)也越來(lái)越好，我很滿足卻又很害怕。

我到底怎么樣才是可愛(ài)的?

從臨床上看，大量的神經(jīng)性厭食癥患者存在家庭關(guān)系問(wèn)題。目前對(duì)于兒童的進(jìn)食障礙，循證有效的治療流派也是基于家庭的治療。

這些孩子往往有抑郁傾向或者并發(fā)抑郁癥。我記得一位16歲的女孩，總感覺(jué)自己和周圍同學(xué)格格不入，心情抑郁，在兩個(gè)月內(nèi)減了38斤。

女孩的父母非常優(yōu)秀，媽媽是外資中層領(lǐng)導(dǎo)，爸爸在大學(xué)當(dāng)教授。媽媽給孩子報(bào)了無(wú)數(shù)個(gè)興趣班，包括小提琴、擊劍、舞蹈、繪畫(huà)等等。她媽媽自認(rèn)不雞娃，常常跟孩子說(shuō)，你不用管成績(jī)，去找你的愛(ài)好、找屬于你自己的人生方向。

在行動(dòng)層面，女孩很認(rèn)同媽媽的安排。但實(shí)際上她過(guò)得并不快樂(lè)，雖然媽媽口口聲聲說(shuō)不在乎成績(jī)，但她每多加一個(gè)興趣愛(ài)好，就多加了一門考試。長(zhǎng)期下去，她的自我認(rèn)同就特別依靠外部評(píng)估，而非出于對(duì)真實(shí)自我內(nèi)核的理解。同時(shí)也會(huì)變得過(guò)分在意外部評(píng)價(jià)，包括老師、同學(xué)甚至陌生人。

如果這些愛(ài)好做得不夠優(yōu)秀，她就沒(méi)辦法覺(jué)得自己是個(gè)好的人。在諸多的外部評(píng)價(jià)下，身材也成了標(biāo)準(zhǔn)的一部分。

我們跟她溝通就發(fā)現(xiàn)，她從小就不認(rèn)可自己，因?yàn)樽哉J(rèn)無(wú)法超越父母的成就，只有肉眼可見(jiàn)的瘦能給自己帶來(lái)價(jià)值感。

“如果我不夠瘦，小腿太胖，就說(shuō)明我不夠自律，我就是一個(gè)失敗者。”她根本不知道自己的性格優(yōu)勢(shì)，沒(méi)辦法形成真正可靠、穩(wěn)定的自我認(rèn)同。

在家庭治療中，有些女孩接受到的苛刻評(píng)價(jià)，正是來(lái)自自己媽媽。我聽(tīng)過(guò)好幾個(gè)女孩抱怨說(shuō)，我媽說(shuō)我胖，逼我減肥，現(xiàn)在我減下來(lái)了，她要抓我來(lái)醫(yī)院，我都不知道怎么做才是對(duì)的。

其中一個(gè)女孩的媽媽說(shuō)，“你都胖成這樣了，你還吃什么。”

也許媽媽說(shuō)這話的時(shí)候想都沒(méi)想，但這話在女兒聽(tīng)起來(lái)就是一種嫌棄。

這對(duì)母女我印象很深刻。在咨詢室里，女兒一開(kāi)始很沉默，后來(lái)和媽媽直接對(duì)抗起來(lái)。媽媽很委屈地說(shuō)，我勸她吃飯，她不理我。女兒說(shuō)，我每天都在聽(tīng)你的詛咒。我很郁悶，你的每一個(gè)詛咒后來(lái)都成功了。媽媽聽(tīng)了就難過(guò)地說(shuō)，我從來(lái)沒(méi)有想過(guò)詛咒你，我是真的在意你。

一個(gè)常見(jiàn)的事實(shí)是，媽媽的身材焦慮、自我苛刻大概率會(huì)傳遞到孩子身上。后來(lái)我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些媽媽自身也存在長(zhǎng)期被忽視的創(chuàng)傷。

咨詢室里，女孩媽媽說(shuō)起自己為什么會(huì)有身材焦慮。她從小在舅舅家寄養(yǎng)，為了討好舅媽，做個(gè)漂漂亮亮的女孩，從小就控制體重，這種價(jià)值觀在她腦海里內(nèi)化了，后來(lái)她會(huì)用類似的標(biāo)準(zhǔn)要求女兒。

這兩年，來(lái)我們這里最小的女孩是11歲。身高1.5米，體重才50多斤。她從9歲就開(kāi)始節(jié)食，日常非常挑食。每當(dāng)媽媽督促她吃飯，她說(shuō)：為什么你要我吃?你自己都不吃。

后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，女孩的媽媽也厭食多年：她在高中時(shí)期瘦了二十斤，后來(lái)又轉(zhuǎn)為暴食。每次遇到生活壓力，在暴飲暴食和節(jié)食反復(fù)輪回，月經(jīng)一直不穩(wěn)定。那個(gè)年代，周遭人很排斥精神類疾病，她也從來(lái)沒(méi)有去醫(yī)院看過(guò)。

女兒的厭食是對(duì)媽媽的模仿。后來(lái)母女兩人一起住院治療。為了女兒，媽媽的改變動(dòng)力很強(qiáng)，治療效果算不錯(cuò)。

家長(zhǎng)的嫌棄會(huì)成為被證實(shí)的詛咒。看到孩子沉迷零食，很多媽媽很可能焦慮地說(shuō)，不管好你自己，沒(méi)人會(huì)愛(ài)你。當(dāng)孩子發(fā)現(xiàn)人們的確更喜歡好看的人，羞恥感就會(huì)出來(lái)，這時(shí)她們的耳邊就會(huì)響起媽媽最初的詛咒——果然不好看就是不受歡迎啊，媽媽的擔(dān)心都是對(duì)的啊。

社交媒體世界：怎么大家都這么漂亮

影響厭食癥患者的不可忽視因素是社會(huì)文化。這位厭食二代女孩的媽媽如此解釋自己的“缺乏安全感”，“我為什么要去催我的孩子減肥?是因?yàn)槲以谶@個(gè)社會(huì)感到很吃力。”

這些年，社會(huì)文化的負(fù)面影響越來(lái)越重了，關(guān)鍵因素在于社交媒體使得女孩們的審美更加單一化、極端化。大數(shù)據(jù)時(shí)代有一個(gè)弊病，當(dāng)孩子們搜索減肥，所有社交平臺(tái)都會(huì)推送同類型文章給她，強(qiáng)調(diào)可以怎么迅速瘦幾斤，只有瘦子才能擁有更美好的人生。它是一個(gè)洗腦的可怕過(guò)程。

青少年頻繁地使用社交媒體，視野范圍內(nèi)全是瘦人，那些肚子很扁、腰很細(xì)的女性。

他們跟我說(shuō)，怎么大家都這么漂亮，我這么丑，怎么大家都又白又瘦。青少年還意識(shí)不到這個(gè)世界是多元的，不能區(qū)分現(xiàn)實(shí)世界和網(wǎng)絡(luò)世界。

我發(fā)現(xiàn)，許多減肥的孩子都喜歡看吃播，這是一種替代性需求：用觀看吃播來(lái)取代進(jìn)食需求。有個(gè)女孩跟我說(shuō)，你看為什么這些吃播博主，吃很多，又很瘦，為什么我吃一點(diǎn)就很胖，為什么人跟人這么不公平。

實(shí)際上，這些吃播在背后都有催吐行為，但孩子們無(wú)法理解。

容貌焦慮在蔓延，全世界青少年神經(jīng)性厭食都在變得嚴(yán)重。現(xiàn)在歐美的發(fā)病率是百分之十，跟感冒發(fā)燒一樣普遍。2003年，因進(jìn)食障礙到我們這住院的患者人數(shù)為4人，2020年則達(dá)到218人。去年，到我們門診的人數(shù)是3000。

青少年的神經(jīng)性厭食癥有兩個(gè)年齡高峰，分別在13、14歲和17、18歲;神經(jīng)性貪食癥的年齡分布更加寬泛，大約在12-35歲之間。厭食癥的治愈率不高，青少年厭食癥治愈率約50%-70%。

但我們也不用過(guò)于悲觀。這些年我接了200個(gè)左右案例，有不少糟糕的病人最后找到屬于自己的健康生活。在他們抗?fàn)幖膊〉倪^(guò)程中，生命的韌性和復(fù)原力令人折服。

前面提到的小林最后也找到了自己的人生。經(jīng)過(guò)三年的治療，小林目前已經(jīng)快要恢復(fù)正常，去英國(guó)學(xué)環(huán)境設(shè)計(jì)與工程學(xué)，希望能夠改變周圍環(huán)境對(duì)人的影響，更人性化更治愈生活。

以下是她治療日志的最后一段：

它(足夠瘦的身體)就像灰姑娘午夜的一件禮服，存在時(shí)限，會(huì)消失，我不能面對(duì)它消失后變回灰姑娘的自己。當(dāng)我把一切的榮耀和美好都?xì)w于這件“衣服”的時(shí)候，我就再也不能放下它，我也再不能看見(jiàn)自己。

我把自己固定住了，限制住了，不再發(fā)展了，不再成長(zhǎng)了。

如今，我在努力配合治療，體重已快接近健康。

我總是告訴自己，這件“衣服”困住的是我的生活，它該走了。