從業(yè)近30年，產(chǎn)科醫(yī)生顧蔚蓉注意到近年來臨床上的一個現(xiàn)象：伴隨低生育率的出現(xiàn)，臨床上高齡產(chǎn)婦(備注：年齡35歲以上)比例在明顯增加，合并癥的風險也在不斷地增加，“這也是國內(nèi)諸多大型產(chǎn)科醫(yī)院面臨的主要問題，對我們的接診能力提出了更高的要求。”

顧蔚蓉是復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)兒科主任，這家醫(yī)院也是上海三家三甲產(chǎn)科專科醫(yī)院之一。近年來，在這里，高齡孕產(chǎn)婦已占據(jù)20-25%。而在2011年，這一比例大概在11%，這意味著10年來幾乎翻了一番。

“譬如高血壓、糖尿病、心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病等，高齡孕產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)這一系列合并癥，這類人即使沒有懷孕也存在疾病風險，一旦懷孕，她們在早產(chǎn)、流產(chǎn)方面的概率更高。而很多合并癥的出現(xiàn)，預(yù)示著孕期健康管理特別重要。”顧蔚蓉表示，正因為高齡產(chǎn)婦比例增多，不確定風險因素增加了，很多問題不單單是產(chǎn)科醫(yī)生可以獨立解決的，越來越多地需要其他科室，甚至是其他綜合性醫(yī)院醫(yī)生的幫助，包括內(nèi)分泌科、風濕免疫科、輔助生殖科、腫瘤科等，而對于產(chǎn)科醫(yī)生來說，能及時識別產(chǎn)婦孕期的風險是最重要的，但這一切有賴于不斷的學(xué)習(xí)。

高齡孕產(chǎn)婦比例增長之外，現(xiàn)有生育人群對于醫(yī)療服務(wù)的需求也在同步提升。“一方面，產(chǎn)婦對醫(yī)院的硬件環(huán)境設(shè)施要求高了，很多孕婦并不滿足于多人一間的病房，還要求有配套的淋浴間，產(chǎn)后也希望能去月子中心休養(yǎng)，另一方面對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)的要求更高了，更加關(guān)注生孩子過程的舒適感。”顧蔚蓉說。

現(xiàn)狀：高齡產(chǎn)婦10年來幾乎翻了一番

5月中旬的一天上午，在產(chǎn)科專家門診中，顧蔚蓉總共服務(wù)了15名孕產(chǎn)婦，其中30歲以下的僅有3個，高齡產(chǎn)婦卻有8個，最高年齡者達到40歲。

“從臨床上來看，女性生育第一個寶寶的年齡相應(yīng)有所推遲，30歲以下生育一孩的人過去多，現(xiàn)在少了。”顧蔚蓉表示，這一情況或與現(xiàn)在大家的生育意愿有關(guān)，或是受到國家生育政策影響，如果一孩生晚了，二孩、三孩政策開放了之后，生多孩的年齡則會更晚，高齡生育的風險也就會多了。

顧蔚蓉進一步表示，在該院高齡產(chǎn)婦占比20-25%。而在2011年，這一比例大概在11%，這意味著10年來這個比例幾乎翻了一番。

高齡生育可能存在哪些風險?顧蔚蓉舉例說，拿子癇前期來說，這是一種在孕20周以后出現(xiàn)的妊娠并發(fā)癥，會增加孕產(chǎn)婦及胎兒死亡風險，而糖尿病、高血壓、腎臟疾病、自身免疫性疾病等這些都是子癇前期的高危因素，后者嚴重危害母嬰健康。

顧蔚蓉表示，人類隨著年齡升高，通常血管壁細胞彈性下降，高齡產(chǎn)婦更容易患心臟病、高血壓等疾病，臟器激素分泌功能減弱，懷孕期間攝入大量營養(yǎng)可能導(dǎo)致高血糖、糖尿病等癥狀。此外，高齡生育導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等風險也大大增強。

顧蔚蓉還提及，年齡增長是生育力下降最不可抗拒的因素，高齡生育也必然會導(dǎo)致不孕不育的比例增高，輔助生殖的比例也會升高，因此，孕期的監(jiān)測顯得更為重要。

顧蔚蓉遇到過一名高齡產(chǎn)婦，通過試管嬰兒技術(shù)受孕，懷上雙胎，但在孕中期通過糖耐量檢測，被診斷為妊娠期糖尿病，“之前她沒有感覺到自己有什么特殊的癥狀，好在通過檢查手段可以及時被發(fā)現(xiàn)，進行相應(yīng)的飲食和運動干預(yù)，同時因為高齡及雙胎，她又是子癇前期的高風險人群，需要口服阿司匹林進行預(yù)防。”

挑戰(zhàn)：高危妊娠，密切監(jiān)測至關(guān)重要

顧蔚蓉表示，隨著高齡生育的出現(xiàn)以及高危妊娠的增多，該院特別為每一種生育風險疾病制定了表單化的管理。

“如果懷孕時出現(xiàn)了糖尿病，我們會通過表單化管理，指導(dǎo)建卡孕婦將每天吃的三餐的食物、加餐的食物都登記進入表單，然后再通過自測血糖，這樣醫(yī)生就能及時發(fā)現(xiàn)問題，譬如哪些吃了血糖會高，這樣就便于孕婦及時調(diào)整飲食。”顧蔚蓉說，采取表單化管理的疾病覆蓋了諸多妊娠并發(fā)癥，如妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、早產(chǎn)等，“對于子癇前期人群來說，目前在臨床上有很多預(yù)測模型，我們通過早孕建卡時常規(guī)檢查的指標，構(gòu)建了子癇前期的預(yù)測模型，能夠盡早識別高危人群進行預(yù)防，同時在孕期去監(jiān)測孕婦的體重增長情況、水腫情況、血壓變化以及胎兒生長發(fā)育等。”

顧蔚蓉又舉例說，孕婦在懷孕期間會處于高凝狀態(tài)，血流相對緩慢，容易造成血栓，一旦脫落可能導(dǎo)致肺血栓等危及生命，為此該院專家于2020年牽頭制定了相應(yīng)的上海市專家共識，開展產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥(簡稱VTE)的風險評估。“高齡孕婦是VTE高危因素之一，我們需要根據(jù)孕婦的評估情況，及時開展預(yù)防措施，在不同時期去動態(tài)評估孕產(chǎn)婦的VTE高危因素，包括孕早期、孕28周以及分娩后，或是出現(xiàn)一些臨時因素比如妊娠劇吐。”

有過流產(chǎn)經(jīng)歷的孕產(chǎn)婦，也是顧蔚蓉關(guān)注的重點人群。顧蔚蓉表示，流產(chǎn)的原因有很多，或是與感染有關(guān)，或與宮頸機能不全有關(guān)，或與胚胎染色體異常有關(guān)，又或與孕婦的基本免疫性疾病相關(guān)。

“對于有多次流產(chǎn)經(jīng)歷的人來說，其前置胎盤和胎盤植入的風險增高。其中，前置胎盤會導(dǎo)致妊娠晚期陰道流血，病情嚴重者可危及母兒生命，而胎盤植入表現(xiàn)為分娩后胎盤不能自然剝離，可導(dǎo)致嚴重出血。此外，多次流產(chǎn)操作也容易造成宮頸松弛，引起流產(chǎn)風險增加，對于在孕前確定為宮頸機能不全者，需要在懷孕12周后進行宮頸環(huán)扎術(shù)處理，這樣可有效保胎，減少流產(chǎn)的發(fā)生。”

高齡孕產(chǎn)婦胎兒染色體異常的風險高于低齡孕產(chǎn)婦。顧蔚蓉坦言，她遇到的一位40歲的孕產(chǎn)婦，做了輔助生殖，懷了雙胎， “因為高齡，我們建議她做‘羊水穿刺’來進行產(chǎn)前診斷，但因為雙胎妊娠需要分別抽2個胎兒的羊水，她擔心風險太大，后面嘗試了無創(chuàng)DNA技術(shù)，幸好篩查出來是低風險的。”

顧蔚蓉表示，對于胎兒染色體異常而言，從準確度來說，羊水穿刺比無創(chuàng)DNA高，羊水穿刺是確診手段，但無創(chuàng)DNA只是一個篩查手段，雖然無創(chuàng)DNA抽一管媽媽的血就可以測，羊水穿刺是有創(chuàng)的，需要拿針抽取孕婦羊膜中的羊水，盡管只有極個別情況會引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，但仍然會引起一些高齡產(chǎn)婦的擔憂和抗拒，“像胎兒是否有可能存在唐氏綜合癥，我們就會需要羊水穿刺來進行明確，按照40歲孕婦的胎兒患病比例1:69，69個胎兒中就有一個可能會出現(xiàn)唐氏綜合癥，遠高于羊水穿刺造成流產(chǎn)的風險，而僅做無創(chuàng)DNA并不能100%排除胎兒染色體異常的這種可能。”

改變：生育人數(shù)下降，醫(yī)療服務(wù)需求提升

從業(yè)近30年，顧蔚蓉坦言確實是直觀地感受到生育人數(shù)的下降，伴隨國家全面二孩政策的放開，2016年上海經(jīng)歷了一波生育高峰，此后則呈現(xiàn)下降趨勢，而這樣的挑戰(zhàn)或許對三甲產(chǎn)科專科醫(yī)院、危重孕產(chǎn)婦搶救中心所在的醫(yī)院沖擊相對小一些，但對二級醫(yī)院產(chǎn)科的沖擊，無疑是更大的。

“2016年為了應(yīng)對生育高峰，我們醫(yī)院臨時增加了100張產(chǎn)科床位，但如今隨著分娩人數(shù)的下降，床位不少空出來了，如今需要統(tǒng)籌合理安排，這種情況下就促使我們更好地去提高醫(yī)療服務(wù)，盡可能滿足當前孕產(chǎn)婦的需求，為她們營造一個安全可靠的醫(yī)療環(huán)境。”顧蔚蓉說，而目前該院孕產(chǎn)婦中，除了初產(chǎn)婦外，約有近40%為經(jīng)產(chǎn)婦，這部分人群以生二孩為主，真正生三孩的比例仍然很低。

盡管生育的人數(shù)下降了，但接診到的孕媽媽的服務(wù)需求也在不斷提升。“生的人少了，但生的人對產(chǎn)科服務(wù)的硬件和軟件條件也變高了。”顧蔚蓉說，過去大家覺得只要安全分娩就好了，現(xiàn)在孕產(chǎn)婦對整個分娩的環(huán)境要求多了。

為此，在2020年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院推出了LDR(一體化)產(chǎn)房，“LDR產(chǎn)房秉承家庭式產(chǎn)房設(shè)計原則，為孕媽提供‘多對一’的個性化分娩服務(wù)和產(chǎn)后照護計劃是集待產(chǎn)(Labor)、生產(chǎn)(Delivery)、產(chǎn)后康復(fù)(Recovery)三位一體的家庭化產(chǎn)房，既像家里一樣舒適，又有先進醫(yī)療技術(shù)的保障。”

顧蔚蓉坦言，這種模式其實是從新冠疫情期間得到的啟示，在疫情下不少感染了新冠的媽媽入院分娩是以單間隔離的方式，從入院、待產(chǎn)到分娩、休養(yǎng)都在這一個房間內(nèi)完成，這樣的模式也得到了很多孕產(chǎn)婦的認可，隨后醫(yī)院也根據(jù)孕產(chǎn)婦需求陸續(xù)開設(shè)這樣的病房，目前在楊浦院區(qū)有16間，黃浦院區(qū)有8間，這些產(chǎn)房基本為自然分娩的孕產(chǎn)婦設(shè)立，如今也面臨“一床難求”的局面。

顧蔚蓉表示，作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，面對生育率的下降能做的就是去保障孕產(chǎn)婦的健康，但她也有很多擔憂，“生活方式管理非常重要，現(xiàn)在不少年輕女孩甚至是孕產(chǎn)婦把奶茶當水喝，還有產(chǎn)婦雖然知道孕期控制體重很重要，但還是管不住嘴，喜歡攝入高油高糖的食物，一定程度上增加了孕期并發(fā)癥的風險。”

如今在工作中，顧蔚蓉與各個學(xué)科的醫(yī)生交流多了，與中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、仁濟醫(yī)院以及上海市公衛(wèi)中心等一些綜合性醫(yī)院的醫(yī)生互動也變得更為頻繁。

“或許孕產(chǎn)婦一個惡心嘔吐的動作背后，就涉及高危妊娠因素，很多問題不是產(chǎn)科醫(yī)生可以獨立解決的，越來越多地需要其他科室，甚至是其他綜合性醫(yī)院醫(yī)生的幫助，包括內(nèi)分泌科、風濕免疫科、輔助生殖科、腫瘤科等，但不管怎樣，如今的產(chǎn)科醫(yī)生也要一直要保持不斷學(xué)習(xí)的熱情，及時從孕產(chǎn)婦一點點細小的癥狀中，抽絲剝繭，為下一步的明確診斷打下基礎(chǔ)，這樣才可能有針對性地找到多學(xué)科的專家，一同為孕產(chǎn)婦診療。”顧蔚蓉說。