1月4日下午，仁濟(jì)醫(yī)院東院的急診區(qū)。本文圖片均為 澎湃新聞記者陳悅圖人挨著人穿行，高高低低的病床、擔(dān)架、折疊床見縫插針，護(hù)士站、繳費處、取藥處都排著長隊，醫(yī)護(hù)呼喊著尋找患者。躺在病床上的，一眼望過去都是老人，吸氧、吊水、張著口睡去，有些是白發(fā)照顧白發(fā)。這是1月4日下午的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院(以下簡稱“仁濟(jì)醫(yī)院”)急診區(qū)，空氣壓抑，外面的人還在不斷進(jìn)來。

“我們現(xiàn)在已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超負(fù)荷，病人都沒地方放了，下腳的地方都沒有。”仁濟(jì)醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師熊劍飛說，“每天急診留觀的將近300人，醫(yī)院在協(xié)調(diào)病人分流。如果分不出去，病人一直往里涌，后面壓力會更大。”

急診留觀區(qū)塞滿了病床，十分擁擠。仁濟(jì)醫(yī)院急診科副主任劉黎介紹，急診從去年12月底開始保持高位運行，“發(fā)熱門診可能人數(shù)有點下降，但急診就診量達(dá)到1000人次，之后是1500人次，現(xiàn)在又接近2000人次，救護(hù)車最多一天突破200輛。現(xiàn)在是平臺期，每天數(shù)字都差不多，沒有往上走的大趨勢，但是上升以后就一直保持在高位，沒有下來。”送來急診的病人，近期“重癥率蠻高的”。普通掛號中的重癥號，每天將近100個，大部分是感染新冠后低氧氣急，或者原有的慢性病加重。在急診留觀區(qū)，80歲以上老人占比超80%，大部分有基礎(chǔ)疾病，感染新冠后病情加重。

面對源源不斷的急診患者，仁濟(jì)醫(yī)院各個病區(qū)加足馬力接收患者，外科病房騰出空間接收急診病人，40多名來自外科、口腔科、中醫(yī)科的醫(yī)生支援急診，許多普通病房或外科的護(hù)士加入護(hù)理急診重癥患者。

病人不停涌入，新的病床哪里來?

急診室里的情況，總是很危急。

40多歲的患者，新冠疊加本身的基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)心臟驟停需要緊急送醫(yī)。

88歲老人變得嗜睡、說話不利索，家人多次給她測氧飽和度，前一天有92、93，次日凌晨驟降到68，立即撥打120前往醫(yī)院。

76歲老人的肺部CT顯示“大白肺”，轉(zhuǎn)到仁濟(jì)急診被下達(dá)了病危通知書。經(jīng)過急救，從高流量呼吸機(jī)、高濃度面罩吸氧到鼻導(dǎo)管吸氧，配合俯臥位通氣，幾天下來狀態(tài)好了許多。

2022年12月底以來，這種“急且重”的情況越來越多，從早到晚不停涌入，填滿了急診留觀區(qū)和病房。

急診區(qū)，醫(yī)護(hù)和患者家屬交流。“病人躺的到處都是。”劉黎指出，每天急診的患者數(shù)接近2000，重癥率較高。“天冷的時候，心腦血管疾病會加重，這部分病人感染新冠后會覺得氣急胸悶，各種情況夾雜在一起容易造成重癥。”

急診區(qū)患者大多是高齡老人。留觀的患者人數(shù)每天在280-290人，近期已經(jīng)超過300人，八九十歲的老人尤其多。七十多歲的患者，在劉黎眼中，也算“年紀(jì)還輕”。劉黎說，有人吸氧吊水，待幾天情況穩(wěn)定就可以離開，有的病情嚴(yán)重要住院，床位有限只能等待。而且每天不斷有救護(hù)車來、有人來，必須騰出空間。新的病房不斷開辟出來，但病床依然緊張。

急診科病房、監(jiān)護(hù)室、感染樓、重癥醫(yī)學(xué)科都在收治患者，其他各科室也在醫(yī)務(wù)處牽頭下騰挪空間。每天早上，急診醫(yī)生會梳理病人的情況，匯報到醫(yī)院群里，建議住院的患者會被轉(zhuǎn)送到各科室，骨科五官科拿出一層樓的病房，腫瘤介入科騰出一半的病床。

“外科病房以前是開刀的，現(xiàn)在不得不收治內(nèi)科病人;我們還有幾個醫(yī)聯(lián)體單位，每天跟他們聯(lián)絡(luò)，有空床的話可以把病人轉(zhuǎn)過去。”熊劍飛表示，醫(yī)院一直在多方協(xié)調(diào)病人的分流。

急診區(qū)，許多患者需要吸氧輸液、心電監(jiān)護(hù)。仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科護(hù)士長潘磊指出，安排病床并不只是一張床，患者需要心電監(jiān)護(hù)儀、需要吸氧和吊補液，原病房可能沒有這些設(shè)備，臨時增加的床位也存在這些設(shè)備缺口，心電監(jiān)護(hù)、各種吸氧設(shè)備都在緊急調(diào)配。住院病房的周轉(zhuǎn)率不高是無法避免的問題。劉黎說，之前急診住院患者的平均住院天數(shù)在7天左右，最近這幾天放緩了。骨科五官科病房3天收滿了41個急診重癥病人，截至1月4日中午還沒人出院;腫瘤介入科開辟出急診病房2周左右，3個人出院。

劉黎表示，醫(yī)護(hù)都在想辦法，轉(zhuǎn)為輕癥的病人盡量勸回家休息，但是住院患者大多是重癥，不可能做到快速周轉(zhuǎn)，患者需要經(jīng)過一定的治療周期，穩(wěn)定后才能出院。醫(yī)院也盡量在走廊增加床位，增加供氧位置。

外科醫(yī)生“轉(zhuǎn)行”，能解決病人的問題嗎?

仁濟(jì)醫(yī)院東院急診科本只有39名醫(yī)生，近期的日接診量近2000人次，幾乎是不可能完成的任務(wù)，只能向其他科室尋求支援。

急診一樓，40名醫(yī)生從其他科室抽調(diào)來支援，8名內(nèi)科醫(yī)生，32名非內(nèi)科醫(yī)生，包括外科、口腔科、中醫(yī)科等。二樓新開設(shè)的臨時留觀區(qū)，也從其他科室抽調(diào)了5位醫(yī)生支援。

問題是，非專科醫(yī)生如何跨科問診，能解決病人的問題嗎?

劉黎表示，專業(yè)不一樣，其他科室的醫(yī)生可能對急診內(nèi)科的疾病沒有那么了解，所以會根據(jù)情況安排崗位。

有些外科操作和內(nèi)科或重癥科有相通之處，比如麻醉科可以做氣管插管、深靜脈穿刺等搶救措施;中醫(yī)科可能對重癥病人沒那么了解，但可以發(fā)揮自己的特長，運用中醫(yī)調(diào)理給病人提供建議，可以到發(fā)熱門診幫忙看病;外科醫(yī)生還可以和內(nèi)科醫(yī)生一起接救護(hù)車，做心電圖、量血壓、開醫(yī)療處方、給病人做解釋工作都沒問題。

骨科護(hù)士在護(hù)理急診重癥患者。王鈺鋼是創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師，2022年12月28日接到通知支援急診，他所在的骨科共有6名醫(yī)生被抽調(diào)到急診，原來的科室工作由其他同事分擔(dān)。在急診區(qū)，他主要負(fù)責(zé)兩項工作。有些時候在搶救大廳接診，協(xié)助內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行接診前的準(zhǔn)備工作，了解病人的生命體征、詢問病史、進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，同時為病人答疑解惑，疏導(dǎo)患者，維持秩序。

有些時候在配藥。病情相對穩(wěn)定的患者只需要補液或開藥，急診區(qū)開辟由外科醫(yī)生坐鎮(zhèn)的配藥窗口，可以將掛號病人分流，縮短候診時間。“讓確實需要內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步查看的病人去掛內(nèi)科號，只需要配藥的在外科醫(yī)生手里就解決掉。”劉黎說。

由于內(nèi)外科看病流程不同，外科醫(yī)生在支援前都接受了培訓(xùn)，包括藥物的協(xié)定處方、患者需進(jìn)行的檢查、接診流程等。任何醫(yī)生碰到問題都可以在微信群提問，急診內(nèi)科醫(yī)生會盡快解答。對于疑難的或者特別危重的患者，仍以急診內(nèi)科或內(nèi)科醫(yī)生為主。

王鈺鋼表示，目前的工作沒有超過他的能力范圍，大多數(shù)診療還是由內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行。配藥急診難免面對各種各樣的情況，他處理不了的病情，會請內(nèi)科醫(yī)生幫忙。”在家也會把內(nèi)科書再翻一翻，給自己充充電，能解決的問題還是幫患者解決掉。”

在外科大樓5樓，骨科五官科病房轉(zhuǎn)為急診病房，全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生入駐接手患者。

仁濟(jì)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科副主任、主任醫(yī)師孟超覺得，“從全科轉(zhuǎn)到急診重癥，對我們來說還是完全可以應(yīng)對的。去年四五月上海疫情時，我們都在防疫的第一線，全科作為主力支援定點醫(yī)院，積累了一些搶救新冠重癥、合并基礎(chǔ)疾病的經(jīng)驗。我們也長期支援急診、發(fā)熱門診，這對我們來說是一種義務(wù)、一種擔(dān)當(dāng)。”

1月4日上午，重癥科醫(yī)生和全科醫(yī)生聯(lián)合查房。每天，重癥科醫(yī)生會參與一次全科醫(yī)生的查房，根據(jù)重癥病人的生命體征給予建議，查看病人的俯臥位姿勢，商量用藥情況，指導(dǎo)機(jī)器使用和參數(shù)調(diào)整。每天下午，醫(yī)院針對重癥病人組織院內(nèi)大討論，相應(yīng)科室的專家會協(xié)助治療。“醫(yī)院上下聯(lián)動，病情非常重的病人有重癥監(jiān)護(hù)室作為我們堅強(qiáng)的后盾，我們可以把病人轉(zhuǎn)過去;他們的病人好一點，也可以轉(zhuǎn)到我們的病房。”孟超說。

王鈺鋼坦言，急診工作必須高強(qiáng)度連軸轉(zhuǎn)，對精力和身體都是考驗，他希望能“盡量穩(wěn)妥地解決患者的問題”。“我們只是支援，做一些常規(guī)事務(wù)，不涉及太強(qiáng)專業(yè)性。內(nèi)科醫(yī)生最辛苦，主要工作還是他們在做，現(xiàn)在是高峰，人數(shù)非常多，醫(yī)生基本上不停。病人和家屬也很辛苦，等待的時間長，大家都不容易。”

騰挪病房后監(jiān)護(hù)側(cè)重點不同，護(hù)士如何迎挑戰(zhàn)?

在分流的急診病房里，擁擠復(fù)雜的情況相對緩解，緊張感卻依舊彌漫。從外科到急診內(nèi)科，對最靠近患者的護(hù)士們而言也是挑戰(zhàn)。

急診區(qū)護(hù)士站，患者或家屬在排隊。骨科病房接收急診患者沒多久，一名酮癥酸中毒患者被送來。長期高血糖，有基礎(chǔ)疾病，再受到新冠沖擊，這名患者酮癥酸中毒陷入昏迷，一直叫不醒，家屬也亂了陣腳。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在病房內(nèi)為其插管，進(jìn)行了一段時間的有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，并通過調(diào)節(jié)血糖、使用抗生素讓患者清醒，監(jiān)護(hù)室騰出床位后轉(zhuǎn)移過去。仁濟(jì)醫(yī)院外科五樓護(hù)士長戴倩回憶起來還有些緊張，“這臺有創(chuàng)呼吸機(jī)普通病房的護(hù)理人員沒有接觸過;做氣道護(hù)理、生命體征監(jiān)測，對護(hù)士而言要求是比較高的。”

2022年12月28日，外科5樓改成急診重癥病房，外科護(hù)士們緊急轉(zhuǎn)向內(nèi)科、重癥，學(xué)習(xí)高流量吸氧機(jī)器、無創(chuàng)呼吸機(jī)等設(shè)備使用，了解內(nèi)科醫(yī)囑護(hù)理模式。戴倩說，護(hù)士是醫(yī)囑的最終執(zhí)行者，如果弄不清楚，護(hù)士們做得心不定，患者的安全也沒法保證。

外科5樓，護(hù)士站的白板上寫著各病床需進(jìn)行的護(hù)理。護(hù)士站的白板上寫著各病床情況和需要進(jìn)行的護(hù)理，測血糖、長期吸氧、俯臥位通氣、吸痰、告病危等等，密集的病床數(shù)意味著繁重的工作量。“外科是手上功夫、刀上功夫，內(nèi)科更多的是你要去發(fā)現(xiàn)病人病情的變化，調(diào)整用藥。”戴倩指出，收治的患者大多是八九十歲老人，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，護(hù)理人員必須密切關(guān)注患者的生命體征變化，格外注意用藥時間的準(zhǔn)確性。在腫瘤介入科，病房分成兩部分，一半維持原狀收治腫瘤病人，一半收治急診的重癥病人。26個急診重癥床位已全部收滿，主要是涉及血液科、腎內(nèi)科的患者，合并肺部感染問題。

腫瘤介入科病房，一半用于收治急診重癥患者。護(hù)士工作量也翻番，需要同時護(hù)理兩邊的病人。“原來我們是做微創(chuàng)手術(shù)的，等于半個外科科室，現(xiàn)在要完成重癥病人的護(hù)理，壓力還是比較大的。而且體量很大，病人不斷在收治，對我們來說是個考驗。”腫瘤介入科護(hù)士長潘磊說。她解釋道，兩邊的病人在儀器監(jiān)護(hù)、藥物使用和觀察側(cè)重點都是不一樣的，手術(shù)病人側(cè)重術(shù)后的并發(fā)癥觀察，比如出血，而急診重癥病人可能以窒息、感染性休克為主。

腫瘤介入科護(hù)士為患者進(jìn)行俯臥位通氣。不過，醫(yī)院提供了很多培訓(xùn)，包括儀器使用、突發(fā)情況處理等，不同科室、護(hù)理團(tuán)隊間也有交流。腫瘤介入科的樓上是血液科，樓下是腎臟科，有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的急診重癥患者更可能被分配到這里，方便問診。“護(hù)士從畢業(yè)到臨床，各個科室的技能都要掌握，重癥病人護(hù)理也學(xué)過，基本技能都是有的。”潘磊直言，目前樓層內(nèi)的護(hù)士全部“陽康”，即便在感染期間，只要身體條件允許也一直在崗。

戴倩家離醫(yī)院20公里，去年10月起，她在醫(yī)院附近租了房子，方便急診的時候隨叫隨到，“只要一通電話，電話里能解決我就解決，凌晨兩三點接電話正常的;解決不了的話，我從家里趕過來5分鐘。”

支援過武漢，也支援過上海市老年醫(yī)學(xué)中心，戴倩覺得抗疫三年間自己變得更成熟，遇到重癥不再慌張，但壓力絲毫未減，“原先是防新冠，現(xiàn)在是防重癥。去年3月接觸的都是輕癥或無癥狀患者，按時測核酸、發(fā)藥就行;現(xiàn)在更多重癥，患者需要補液，需要更多機(jī)器救治。”

病房減半，腫瘤患者的治療怎么辦?潘磊解釋，現(xiàn)在必須手術(shù)治療的病人會收進(jìn)來;擇期手術(shù)的患者會溝通調(diào)整時間，吃一段時間藥，過段時間隨訪，有些病人陽性后暫不適合手術(shù)，就往后安排。

“大家在生命面前都是平等的，誰病重誰先治療。”潘磊說。

1月2日下午，急診二樓也開辟出臨時留觀區(qū)，5位非內(nèi)科醫(yī)生支援，日間病房護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理。這幾天，氧氣設(shè)備、病床不斷添置，留觀患者陸續(xù)轉(zhuǎn)入，一大塊空地又漸漸滿了。“這幾天還是一個適應(yīng)的過程，邊學(xué)邊做。也是臨危受命，既然困難來了，我們就要直面困難，盡到該盡的職責(zé)和義務(wù)，把病人照護(hù)好。”負(fù)責(zé)該病區(qū)的日間二病區(qū)護(hù)士長陳璐琪說。