今年2月，職工醫(yī)保門診共濟改革因減少了劃入個人賬戶資金引發(fā)了部分參保人的高度關(guān)注，醫(yī)保個人賬戶下一步的改革方向也成為大家關(guān)心的問題。

25日，針對部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮等方面的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負責人回答了記者提問。

國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負責人表示，此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，國家醫(yī)保局會一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現(xiàn)改革目標。

一位參與門診共濟制度政策咨詢的專家對第一財經(jīng)表示，醫(yī)保個人賬戶是特定歷史時期的產(chǎn)物，它存在的“先天缺陷”已經(jīng)無法適應當前醫(yī)療保障的形勢，這是醫(yī)保界的共識。在門診共濟改革政策討論的時候，至少有一半專家建議直接取消個人賬戶，將全部資金用于建立門診統(tǒng)籌，但考慮到社會的接受度，最終文件采取了當前這個過渡性的方案。

雖然以門診統(tǒng)籌來替代不完美的個人賬戶是改革的大方向，但第一財經(jīng)采訪的專家們均認為，按照“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶”的相關(guān)政策要求，我國在當前和未來一段時期內(nèi)職工醫(yī)保個人賬戶不會取消。

醫(yī)保個人賬戶難以滿足“保健康”需要

我國職工醫(yī)保制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，1998年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(下稱《決定》)標志著我國職工醫(yī)保制度正式建立，實施了40多年的公費、勞保醫(yī)療制度終結(jié)。

《決定》采取了用人單位和職工共同繳費的籌資機制，其中單位費率為工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，單位與個人繳費責任分擔比例約為3：1。

具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。《決定》將單位繳費進入個人賬戶的比例最終確定為30%左右，在這個文件之前的幾年，有試點文件還曾提出單位繳費部分劃到個人賬戶不低于50%。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經(jīng)表示，當年在基本醫(yī)保制度設(shè)立個人賬戶是中國的獨創(chuàng)，起因主要是當時在醫(yī)保基金保障水平不太高的情況下，通過設(shè)立個人賬戶來制定自我約束的機制，但運行了20多年后，個人賬戶出現(xiàn)了很多問題，其中最突出的就是公平性很弱，年輕人和身體好的，個人賬戶中存了大量結(jié)余，但身體不好或是有慢性病的老年人，個人賬戶的錢是不夠的。

東南大學醫(yī)療保險和社會保障研究中心主任張曉認為，我國1998年建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式是醫(yī)療保險制度全面改革與創(chuàng)新的肇始，是醫(yī)保制度歷史必然和改革的現(xiàn)實最佳選擇，符合當時社會經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)實國情和醫(yī)療保障制度建設(shè)的具體需求。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)保制度完善和政策優(yōu)化改進也面臨挑戰(zhàn)，提出了更高的改革要求。

關(guān)于我國為什么要啟動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，國家醫(yī)保局有關(guān)司負責人表示，隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應”，即不適應日益慢性病化的疾病譜，不適應醫(yī)療技術(shù)的飛速進步，不適應我國老齡化發(fā)展趨勢。

數(shù)據(jù)顯示，全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。2001年到2021年，門診服務(wù)量快速增長，全國醫(yī)療機構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。

中國政法大學社會法研究所所長婁宇對第一財經(jīng)表示，醫(yī)保個人賬戶制度設(shè)計的初衷是希望參保人通過長期積累實現(xiàn)門診費用的風險分擔，即年輕時向個人賬戶多繳費、少消費，年老后不繳費，醫(yī)保賬戶用于支付門診費用。

“但這個初衷在實踐中未能很好實現(xiàn)：參保人都是趨于短視的，個人賬戶中積累了大量資金，引發(fā)了較高的道德風險，不僅讓監(jiān)管工作壓力倍增，而且也不符合醫(yī)療保險‘保大不保小’的原則，因此醫(yī)保實踐中對個人賬戶詬病較多，社會各界都在積極尋求賬戶的改革方案。”婁宇說。

喚起沉睡的1.2萬億元個賬資金

國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社會廣泛公開征求意見。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號，下稱《指導意見》)，改革正式啟動。

張曉表示，門診共濟制度改革的目標明確要實現(xiàn)社會互助共濟保障，發(fā)揮和提高基金的使用效率，提高真正需要醫(yī)療保障的參保職工待遇保障。

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，統(tǒng)籌基金(含生育保險)當期結(jié)存2542.77億元，累計結(jié)存(含生育保險)17685.74億元。2021年，職工醫(yī)保個人賬戶當期結(jié)存1713.61億元，累計結(jié)存11753.98億元。據(jù)此測算，個人賬戶積累的資金占到職工醫(yī)保基金總量(統(tǒng)籌基金加個人賬戶)的40%。

張曉表示，自2012年以來的十年個人賬戶每年基金結(jié)余的平均增長率在15%左右，基金年平均結(jié)余在1006.33億元左右，近2年的年節(jié)余更是在1500億以上，真正需要門診醫(yī)療保障的參保人群得不到更好的保障，而一些地區(qū)醫(yī)保個人賬戶的基金還存在被不合規(guī)地濫用和誤用，未能發(fā)揮醫(yī)療基金共濟保障的應有作用。

國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負責人在答記者問中表示，本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制，并通過調(diào)減單位繳費和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。

改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示，此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。一是“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷;原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

《指導意見》還特別提出要向患病群眾和老年群體傾斜，各地設(shè)計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。

這位負責人表示，目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。

逐步實現(xiàn)改革目標

張曉表示，《指導意見》提出了五項改革目標任務(wù)。一是增強門診共濟保障功能;二是改進個人賬戶計入辦法;三是規(guī)范個人賬戶使用范圍;四是加強監(jiān)督管理;五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

個人賬戶改革是此次門診共濟改革最受關(guān)注的話題。關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導意見》有明確設(shè)計。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調(diào)整”。即個人賬戶結(jié)余的歸屬不變，在職職工個人繳費的比例、流向不變，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入;按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。

上述負責人指出，個人賬戶劃入方式調(diào)整后，個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

“改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，國家醫(yī)保局會一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現(xiàn)改革目標。”他在答記者問中表示。

參與門診共濟制度政策咨詢的專家對第一財經(jīng)表示，目前這個過渡性的方案最終要向全部的全國統(tǒng)籌靠攏，但考慮到執(zhí)行中的難度，這項改革仍需要慎重推進，未來一段時間醫(yī)保個人賬戶還會保留。

按照此前公布的時間表，國家醫(yī)保局要求2021年底各省市要出臺本省市的具體實施方案;2022年底要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度;2023年門診共濟保障全部改革要到位，進入政策常態(tài)運行。

關(guān)于下一步改革的重點，國家醫(yī)保局有關(guān)司負責人表示，國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導各地醫(yī)保部門持續(xù)落實改革部署，根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細化配套措施。