12月24日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院(以下簡稱“仁濟(jì)東院”)發(fā)熱門診量一天的接診量為867人次，急診科則高達(dá)1351人次。其中，120救護(hù)車送至急診的患者有114位，這個數(shù)字是平時的5倍左右。

而與此同時，仁濟(jì)東院急診科原本31位醫(yī)生，只剩4人尚未感染，護(hù)士的感染比例超過60%。

12月21日起，上海市衛(wèi)健委宣布進(jìn)入醫(yī)院不再需提供核酸陰性證明。這意味著，急診將承接發(fā)熱門診的部分壓力，成為給發(fā)熱門診“泄洪”的出口。

事實(shí)上，文件正式落地之前，為了保證及時搶救危重癥患者，仁濟(jì)東院對核酸檢測的要求已經(jīng)進(jìn)行了人性化的調(diào)整。“不管陰性陽性，只要是有病人的生命受到威脅，救人是第一位的。”

疫情波峰來臨，與疫情數(shù)度交手的仁濟(jì)東院急診科再次迎來挑戰(zhàn)。與以往不同的是，這一次，另一重壓力來自醫(yī)護(hù)因感染造成的大規(guī)模減員。

急診，能否撐住?

壓力襲來

半個小時。

12月21日，從撥打120急救電話，到轉(zhuǎn)接到浦東120急救中心，再到救護(hù)車從周浦趕來，這是李進(jìn)的全部等待時間。

李進(jìn)卻為此感到慶幸。在此之前，他已被告知，當(dāng)前120運(yùn)力不足，他很可能需要等上兩三個小時。

李進(jìn)和母親的抗原自測結(jié)果都是陽性。在抵達(dá)醫(yī)院后，他的母親先被送往發(fā)熱門診，在醫(yī)生診斷為新冠肺炎引起的心衰后，她被迅速推往了急救中心，并入住了有床位的隔間。“能有一個有床位的隔間位置真的已經(jīng)很不錯了。”李進(jìn)說。

住下已是凌晨。他注意到，整個急救中心，從走廊到大廳，只要能擺下急診觀察床的地方，幾乎都被“物盡其用”。

一位70多歲的阿婆來照護(hù)病了四五天的兒子，因?yàn)閷?shí)在沒有陪護(hù)的位置，她這幾天一直蜷縮在窗臺上，用袋子當(dāng)枕頭，勉強(qiáng)休息。

救護(hù)車緩沖區(qū)分診臺護(hù)士王秀也為此發(fā)愁，“地方很小，人又很多，也不利于病情的觀察。”

同期還有別的病人等在門口。由于醫(yī)護(hù)大量減員，整個急救中心里只有一位女醫(yī)生忙前忙后，同時應(yīng)對四五個患者家屬的詢問。

12月下旬開始，疫情波峰愈發(fā)臨近，仁濟(jì)東院急診科的工作量已經(jīng)達(dá)到了平時的五倍。

這幾天，急診科副主任醫(yī)師熊劍飛感到壓力襲來，“有點(diǎn)4月份那時候的苗頭”。熊劍飛負(fù)責(zé)統(tǒng)管急診搶救大廳的工作。今年4月的那場疫情中，仁濟(jì)東院是浦東唯一一家沒有停診的三甲醫(yī)院急診，承載了當(dāng)時幾乎所有浦東地區(qū)120轉(zhuǎn)運(yùn)來的急救任務(wù)。

早上7點(diǎn)，他到達(dá)醫(yī)院，7點(diǎn)20分換好防護(hù)進(jìn)入急診大廳，開啟一整天“打仗般”的工作。

首先要關(guān)注的是交班情況。8點(diǎn)是夜班的下班時間。目前每天夜間，有100多位病人躺在仁濟(jì)東院的急診大廳，值班醫(yī)生需逐個交代清楚這些患者的病情。8點(diǎn)半不到，熊劍飛和另外幾位主班醫(yī)生必須馬不停蹄地開始查房，隨后在診室里接診。與此同時，他還需要隨時關(guān)注整個搶救大廳的各項(xiàng)事務(wù)。

與熊劍飛辦公室一墻之隔的搶救大廳里，每個班次有兩名急診醫(yī)生接診救護(hù)車。早班8點(diǎn)開始，但通常，7點(diǎn)半醫(yī)生就會在護(hù)士站待命，這里負(fù)責(zé)接待所有120救護(hù)車送來的重癥病患。

舉著病歷的病人家屬在護(hù)士站前排著隊(duì)等待。“鹽水吊了嗎?CT做了嗎?有基礎(chǔ)疾病史嗎?有藥物過敏嗎?”仁濟(jì)醫(yī)院急診科主治醫(yī)師黃聰華需要給每一位病人迅速診斷、寫病歷、開藥、安排住院……

處理完排隊(duì)的患者，他得立即起身在急診大廳里東奔西走，給在病床上的患者分發(fā)寫好的病歷，照看病情進(jìn)展，應(yīng)對時不時響起“醫(yī)生!醫(yī)生!”的呼喊聲，隨時迎接突發(fā)的搶救。

在急診室醫(yī)護(hù)們看來，除了程度相當(dāng)?shù)拿β担徒衲?月相比，有兩個情況與當(dāng)時明顯不同：一是患者入院不再查看核酸陰性證明;二是醫(yī)護(hù)感染增多，減員情況嚴(yán)重。

這兩重因素讓急診面臨更艱巨的挑戰(zhàn)。

急診“泄洪”

12月21日上午9點(diǎn)，四五輛救護(hù)車停在仁濟(jì)東院急診大廳門前。原先為就診患者設(shè)置的核酸、抗原檢測崗?fù)ず屯ǖ酪巡辉偈褂谩ａt(yī)院門口大排長龍的景象不復(fù)存在。車門打開，急救醫(yī)生推著擔(dān)架車奔行至急診大廳，一路暢通無阻。

“就醫(yī)不查看核酸陰性證明后，發(fā)熱門診和急診的界限開始模糊化。”仁濟(jì)醫(yī)院門急診辦公室負(fù)責(zé)人樊翊凌說。急診將承接原先發(fā)熱門診的一部分壓力，即將成為給發(fā)熱門診“泄洪”的出口。

事實(shí)上，仁濟(jì)急診科前幾天已經(jīng)開始“主動泄洪”。樊翊凌解釋，在取消入院核酸陰性證明的文件落地前幾天，仁濟(jì)東院就在內(nèi)部達(dá)成了共識，不再查看患者核酸結(jié)果。

觸動樊翊凌的是一封患者的投訴信。一位接受放化療的患者因?yàn)闆]有核酸陰性證明，未能及時進(jìn)醫(yī)院配到靶向藥物。

“收到這封信的當(dāng)天我們就決定，不再把核酸陰性作為入院的硬性要求。”樊翊凌說。按照之前的要求，發(fā)熱的病人必須先去發(fā)熱門診進(jìn)行排查才能再進(jìn)入急診。很多病人雖有發(fā)燒癥狀，但明顯有更嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病合并癥。一旦進(jìn)入危重狀態(tài)，發(fā)熱門診的設(shè)備手段肯定不如急診來得全，容易耽誤搶救的最佳時機(jī)。

樊翊凌記得之前遇到過一位因?yàn)殛@尾炎高燒的病人，“如果先到發(fā)熱門診去排查再轉(zhuǎn)到急診。折騰一圈，本來只是單純的闌尾炎耽誤成穿孔怎么辦?”

樊翊凌覺得，核酸應(yīng)該作為一個常規(guī)的醫(yī)療技術(shù)手段來判斷病情，而不能是影響救治的原因。“在有時間的情況下，醫(yī)院也會對接受手術(shù)的患者進(jìn)行核酸檢測。但主要是為了讓醫(yī)護(hù)了解病人情況，并相應(yīng)做好防護(hù)。我們以前做手術(shù)，也會排查病人有沒有艾滋、梅毒、甲肝，難道病人有這些疾病我們就不做手術(shù)了嗎?救人還是第一位的。”

之后，樊翊凌在內(nèi)部開了簡單的視頻會議，“和大家通了個氣，各部門也都非常迅速地同意了。”

現(xiàn)在，病人的分流處理前置到預(yù)檢分診階段。如果病人首要癥狀以發(fā)熱、呼吸道癥狀為主，仍在發(fā)熱門診就診，以基礎(chǔ)疾病為主要診斷的患者，則迅速進(jìn)入急診治療。

“快!快!快!這個病人不行了!”下午1點(diǎn)，呼救聲從急診門口一路叫起來，從分檢臺迅速傳至搶救大廳。

120救護(hù)車上的擔(dān)架床上，頭發(fā)花白的女患者突然沒了心跳，而此刻塞得滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)膿尵却髲d里早已沒了床位。黃聰華迅速趕到門口，從別人的床位擠出一半空間把床推進(jìn)去，開始給病人進(jìn)行手動按壓心臟復(fù)蘇。

2分鐘內(nèi)，五六個醫(yī)護(hù)分頭推著檢測儀器、針管吊瓶趕來，迅速插管、注射。一針腎上腺素下去之后，患者的心跳、血壓都慢慢恢復(fù)，盡管意識尚無法恢復(fù)，好在危在旦夕的生命暫時被拉了回來。

整個急救過程，沒人問過這位病人是陰性還是陽性。

撐住急診

相比于迅速增長的就診人數(shù)，真正讓熊劍飛感到巨大壓力的，是急診科的人手。仁濟(jì)東院急診一樓一共31位醫(yī)生，截至12月25日，已有27人感染，其中癥狀較輕的已陸續(xù)返崗。

“你還發(fā)燒嗎?因?yàn)榻裉煊钟袃蓚€醫(yī)生發(fā)燒請假了。如果你明天不發(fā)燒，吃得消的話盡量還是來上班，發(fā)燒就在家休息。”看診的間隙，熊劍飛和自己手下的醫(yī)生通了話。

“目前的一個問題是我們的人員損失。”熊劍飛說。一個明顯區(qū)別是，急診大廳里的醫(yī)護(hù)已不再像上半年那樣穿著三級防護(hù)的“大白”，只有一層薄薄的藍(lán)色隔離衣。“4月份的時候我們的防護(hù)要求比較嚴(yán)格，急診科的醫(yī)生有兩三個感染，現(xiàn)在(12月21日)，我們已經(jīng)有10個人發(fā)燒了。”

“我就這么點(diǎn)人，今天又有兩個發(fā)燒了，病人怎么辦?急診不像病房，源源不斷有人來，病人來了你必須要啟動搶救，不可能因?yàn)槟闵』蛘呃哿司托菹ⅲ@個工作崗位要求你不能倒下。”熊劍飛說。

下午4點(diǎn)，剛剛完成交班結(jié)束工作的黃聰華感到強(qiáng)烈的饑餓。過去的8個小時里，他只吃了一頓早飯，“本來是要去吃午飯的，那會剛好碰上了一個急救病人。”

“算比較幸運(yùn)了，前兩天有人送到門口，還沒來得及搶救，人就沒有了。”黃聰華說。疫情浪潮涌來，急救資源不斷吃緊。抵達(dá)的救護(hù)車數(shù)量也達(dá)到了平時的四到五倍。

“我可以不吃飯一直看病，如果實(shí)在看不動了，熊主任也會來幫忙接著看。但熊主任自己其實(shí)也有好多好多病人。”黃聰華說。

除了醫(yī)生護(hù)士，藥、器械，都處于緊張狀態(tài)。仁濟(jì)東院的急診一共有五六十個吸氧的位置。來的患者可能達(dá)到120人，只能互相調(diào)劑，一個氧氣接兩個管子。

退燒藥也緊張。“我們現(xiàn)在基本不讓自己本院的職工配藥。小包裝感冒退熱藥物拆零，盡量保證每個人有藥。像泰諾林這種，我們醫(yī)院的儲備主要是留給孕婦的，因?yàn)樗齻冎荒艹赃@個退熱。來配藥只能一盒拆零兩半。哪怕給一點(diǎn)藥，對病人來說也是慰藉。”樊翊凌說。

急診科的患者中，老年病人占據(jù)不小的比例。這些病人如果沒有陪同，全程都要依賴醫(yī)生和護(hù)士的照料。急診大廳里，因?yàn)槿耸钟邢蓿荒芸酷t(yī)護(hù)們高頻率地跑動來滿足大量的患者需求。

“孤老注意一下!41號!”盡管已經(jīng)忙到自嘲“快飛起來了”，護(hù)士王秀還是惦記著被救護(hù)車送往醫(yī)院的朱姓獨(dú)居老人。

來到醫(yī)院后，這位老人記不得家里人的手機(jī)號碼，一直聯(lián)系不上自己的家屬。她胸悶氣喘的情況比較嚴(yán)重，意識不太清醒，只能躺在觀察床上，反復(fù)重復(fù)“我找不到他們，他們也找不到我。”說著就要掉眼淚。

急診內(nèi)科護(hù)士站的護(hù)士李娟(化名)見狀，要來老人的醫(yī)保卡，往屬地派出所打電話，查到了老人家屬的聯(lián)系方式，打電話通知他們到急救中心來看護(hù)老人，又幫老人去急診內(nèi)科聯(lián)系好了醫(yī)生。得到醫(yī)生診治后，老太太的情緒明顯好了許多。

關(guān)于人手的壓力，作為前哨站的發(fā)熱門診在前一周就感受到了沖擊。為了應(yīng)付疫情波峰，發(fā)熱門診護(hù)士長黃穎在醫(yī)院里支了張床，她已經(jīng)不是第一次長期住在狹小的工作間了，“這一波住了大概兩周了，上一次3月份那會兒住了100多天。”

“我這里一共17個護(hù)士，目前有7個感染了。”黃穎說。她記得，16日開始，發(fā)熱門診單日接診人數(shù)從50人次上下，一下突破到100人次。隨后，人數(shù)倍數(shù)上升，一周內(nèi)直接飆升至800人次以上。

相較于生病給自己帶來的壓力，醫(yī)護(hù)們更擔(dān)心的是感染后自己工作沒人頂上。“因?yàn)椴荒軄砩习啵媚飩儠械絻?nèi)疚，她們會跟我說，黃老師對不起。我說這個真的不能怪你們，這是不可避免的。”

為了盡可能支援發(fā)熱門診，仁濟(jì)東院已在全院調(diào)配人手。“每個科室能貢獻(xiàn)的人手都貢獻(xiàn)了，只要是有行醫(yī)資格證書的都可以上。我們在星期二(13日)就完成了人員培訓(xùn)，星期三做好人員調(diào)配，準(zhǔn)備了一支56個人應(yīng)急支援的隊(duì)伍。”樊翊凌說。

依照其他城市的經(jīng)驗(yàn)，樊翊凌預(yù)判，疫情波峰到來需要經(jīng)歷三個階段：第一階段是發(fā)熱門診量爆發(fā)增長，第二階段急診搶救會進(jìn)一步增加，第三階段則是危重癥的救治。當(dāng)下，醫(yī)院正在第一階段的尾聲，正在進(jìn)入急診承壓的第二階段。

“現(xiàn)在已經(jīng)過了冬至，本來就是急診病人的高峰。”熊劍飛感到擔(dān)心，“后面進(jìn)入1月份疫情高峰到達(dá)，我覺得可能會比現(xiàn)在還要緊張。”眼下最重要的是保證好急診的人手。

生命至上

科室里的年輕醫(yī)生倒下后，主任級別的醫(yī)生接續(xù)頂上。12月19日，膽胰外科副主任醫(yī)師吳文廣開始在急診的膽胰外科每日坐診。他已經(jīng)很久沒有在急診坐診了，平時每周開一兩天專家門診。

從早上7點(diǎn)到晚上八九點(diǎn)，吳文廣每天在醫(yī)院的時長超過12個小時。一天之中，他需要完成十幾臺手術(shù)、定期查房走訪、接待診斷急診病人并臨時為急診病人安排手術(shù)。

來看膽胰外科急診的病人通常因?yàn)槟懙馈⒛懝艿亩氯邿雇矗浅Ｍ纯唷?ldquo;從病人進(jìn)入急診到完成手術(shù)，我現(xiàn)在能做到控制在一個小時內(nèi)完成。”吳文廣說。

不再需要去發(fā)熱門診排查診斷后，急診科的手術(shù)就診效率大幅提升。但與此同時，手術(shù)室要面臨需要為新冠并發(fā)合并癥的患者做手術(shù)所帶來的風(fēng)險。每天，吳文廣都會遇到兩三位陽性患者需要手術(shù)，如果病情不是十分緊急，他通常將陽性患者安排在當(dāng)日較晚時段，保證手術(shù)室不需要反復(fù)消殺，以節(jié)約時間。

“如果遇到危及生命的情況，我們不管是否陽性，會立即動手術(shù)。”吳文廣說。這也是所有醫(yī)生的共識。急診室的最大功能是承擔(dān)危重癥搶救，無論是什么樣的病人，一旦有生命危險，全力搶救是永遠(yuǎn)的第一原則。

除了大量接診搶救之外，急診還承擔(dān)著為病人尋找出路的工作。熊劍飛這兩天最煩心的事是，需要在看病查房之外，不停地聯(lián)絡(luò)落實(shí)病人的去向。“因?yàn)槿耸志o張，我得親自一個個和不同部門溝通，有時候有突發(fā)情況，商量好的又有變數(shù)。”

急診的病人的出口在哪?要解決這個問題，需要盤活醫(yī)院的病房、ICU等一系列儲備資源。

12月21日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組召開全國電視電話會議。會議提到，三級醫(yī)院要兜住醫(yī)療救治和生命保障的底線，全力做好老年和兒童重癥患者醫(yī)療救治。

可以預(yù)見的是，走過發(fā)熱門診、急診兩個階段后，危重癥救治將是疫情波峰的最后一個階段。

這幾天，仁濟(jì)東院一天之內(nèi)最多收治了10位新冠危重合并癥患者，10個人里有3個需要插管。感染樓病房的醫(yī)護(hù)人手也開始告急。感染樓不僅要承接發(fā)熱門診、急診送來的病人，還需要接受其他病區(qū)里的陽性患者。

“我們準(zhǔn)備了一支重癥的醫(yī)生隊(duì)伍，把感染樓的2、3、4層騰出一部分，共有47張床位，必要時可以擴(kuò)展到77張床位，ICU的床位則準(zhǔn)備了270張。ICU床位，國家衛(wèi)健委的要求是4%，我們各個科室加起來的數(shù)量已經(jīng)接近8%。”樊翊凌說。

特殊時期，為了在有限的資源里盡力滿足需求，需要各種層面的靈活變通。“白天和半夜相對來說人少一點(diǎn)，我就人少排一點(diǎn)。晚飯前后的中班，是人最多的時候，就把人排足。”樊翊凌在感染樓的5樓給醫(yī)護(hù)留了幾間房間作為休息室，“凌晨的夜班是最累的，如果忙得過來可以讓兩個上去休息，睡兩三個小時也是好的。”

樊翊凌已經(jīng)在醫(yī)院辦公室里打了好幾天地鋪了，有時他會想起4月份在方艙的經(jīng)歷，“那時候不也扛過來了嗎?這一波也一定沒問題。我們算見過‘大世面’了，醫(yī)護(hù)們也不需要動員、誓師大會什么的。大家這點(diǎn)共識還是有的，既然選擇這個職業(yè)，就是生命至上，治病救人。”