現(xiàn)在每個月打入醫(yī)保個人賬戶的錢變少了，是不是吃虧了?這是自2020年醫(yī)保個人賬戶改革方案發(fā)布后，每個人心中都有過的疑惑。

這次以“門診共濟”為主題的調整，最牽動人心的是，單位醫(yī)保繳費的30%不再計入在職職工個人賬戶。這導致個人賬戶現(xiàn)金“縮水”，而這個錢全部被計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

一番操作下來，個人賬戶縮水多少?武漢市醫(yī)保局以一位68歲的腦梗患者為例，其退休后年養(yǎng)老金收入5萬元，此前醫(yī)保個人賬戶每年劃入2400元，改革后減少了1404元，這部分被劃入門診統(tǒng)籌賬戶。

相當于全國3.5億職工都拿出了一點錢放在了一個賬戶，這個賬戶誰有病誰用。對真正有看病需求的人而言，降低了“因病致貧”的風險。

然而，這一新規(guī)推行到第三個年頭，對醫(yī)保個人賬戶變化的關注達到了高潮，預料的阻力“如約而至”。最近，武漢、四川、黑龍江、西安等多地醫(yī)保部門，密集發(fā)聲解釋改革帶來的利弊。

2023年2月9日，武漢市醫(yī)保局發(fā)文回應各方疑問稱，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少;從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。

《財經·大健康》了解到，為后續(xù)盡量不影響患者購藥習慣等問題，國家醫(yī)保局正在研究、推動相應的配套措施落地，具體政策仍需根據(jù)各地情況調整。

任何一項改革都是一次利益的再分配，需面臨的風險也是對政策執(zhí)行者的考驗。一位深度參與此次改革的業(yè)內人士在征求意見稿發(fā)布前感嘆，“走出這一步，就沒有回頭路了。”

“共濟”下，誰受益?

這項改革觸及了每一位職工利益，相當于拿“個人的錢”去為未知的健康風險提前買單。

以武漢市為例，通過個賬改革要解決的問題就是，全市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中;另一方面，退休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。

因此，提出“共濟”。為了讓個人更容易接受這一理念，有些地區(qū)采取“先易后難”的模式，先開通門診報銷，再調整個人賬戶。

武漢和不少地區(qū)一樣，大多在2023年年初剛剛開始實施門診報銷。武漢醫(yī)保局在上述回應中明確稱，個賬改革，患病群眾和老年人受益更多。

上述武漢腦梗患者在當?shù)厝夅t(yī)院門診看病時花費7150元。在改革前，這筆錢要完全自費。如按照現(xiàn)有門診統(tǒng)籌政策報銷，減去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，這一次看病他即可報銷3990元，而他僅拿出年入的1404元放到了統(tǒng)籌門診賬戶。

然而，并非每一個人都會成為這次醫(yī)保改革的受益者，而且由于各地醫(yī)保基金情況不同，門診統(tǒng)籌待遇不同，“盈虧”都是自己的一本賬。

黑龍江省一位59歲的高血壓患者華可(化名)發(fā)現(xiàn)，最近他為買藥花的錢變多了。“我平時不去醫(yī)院，主要是去藥店”，他服用的藥在醫(yī)院7元多一盒，一個月不到30元，全年費用近360元。當?shù)蒯t(yī)院在2023年1月1日開通醫(yī)保門診統(tǒng)籌，起付線是400元，也就是說他去醫(yī)院開藥享受不到醫(yī)保報銷待遇。

其實，為了讓慢病病人留在社區(qū)醫(yī)院。按照黑龍江門診統(tǒng)籌標準，在職職工年度起付線400元，年度限額3000元，在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的報銷比例遞增，分別是50%、60%和70%。

然而，家門口的社區(qū)醫(yī)院一直都沒有華可常用的這款便宜降壓藥，他只能坐公交車去3公里之外的三甲醫(yī)院，來回路費4元，加上門診7元的掛號費，“算一算可能還虧了，干脆就在門口藥店買，14元一盒。”華可說。

和周圍的家人朋友一交流，不少老年人都有這種困惑，進到自己賬戶里的錢少了，存到醫(yī)院的錢也跟自己沒關系啊?

不久前，因為突然感到心臟有些不舒服，華可趕到當?shù)刈詈玫娜揍t(yī)院心內科就診，“做了彩超，查血幾十項，自己花了300多，報銷140元。”他覺得，“這回確實受益了。”

社會保險制度的意義在于，分擔風險，盡量不必讓大病降臨的時候，某一個人被徹底壓垮。

這與已經成熟的住院統(tǒng)籌一樣。根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2021年，職工醫(yī)保參保人員住院率17.7%。余下82.3%可以說貢獻者，然后，誰又能保證自己有一天不會成為這17.7%的一員，需要減輕疾病帶來的經濟壓力。

這樣的風險共擔機制，之前是住院，現(xiàn)在要在門診看病建起來。

個人賬戶在逐漸淡化中

為什么非要動用個人醫(yī)保賬戶的錢?

其實早在改革征求意見階段，就公開有藥店行業(yè)人士建議，建立門診統(tǒng)籌的資金應該從原有的統(tǒng)籌基金中劃撥，而不是個人賬戶。

確實有地區(qū)在早年建立門診共濟時用的統(tǒng)籌賬戶的錢，一位醫(yī)改專家介紹，一方面當?shù)氐慕y(tǒng)籌基金實力比較強，有這個能力;另一方面，他們確實不敢觸碰這一改革的深水區(qū)。

自1998年中國職工醫(yī)保制度建立，由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶構成，錢來自個人繳費和單位繳費。個人賬戶里的錢，可用在定點醫(yī)院、藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。而統(tǒng)籌賬戶資金，則用于支付住院費用，由醫(yī)保和醫(yī)院、藥店結算。

個人賬戶，借鑒了新加坡的中央公積金制度。不同之處在于，中國此前長期施行的是單位負責的公費醫(yī)療，對職工來說就是不花錢看病。而醫(yī)保統(tǒng)籌之后，不僅要交保費，看病還只報銷一部分，自己還要再付錢。

彼時遇到了一個和此次個賬改革類似的難題，因為交“保費”的好處，不是每一個人立刻就能看見的，所以參保意愿低，成了當時最大的難題。

所以，作為一項“過渡性”政策，激勵公眾參保的個人賬戶就誕生了。中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡介紹，首先，讓職工交上去的保費能看得見，而且自己賬戶的錢，就得精打細算的花，避免“沒事就跑醫(yī)院”，制約醫(yī)療需求過度釋放。

第二是積累作用，個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，年輕時候存了錢，年老的時候不至于沒錢看病。

然而，這些使命已逐步消失。在醫(yī)保覆蓋率達到95%的今天，不再需要參保激勵作用。今天的患者面臨最大的困境是部分患者門診看病負擔重，而大量資金卻沉睡在“個人賬戶”，如此降低了保險本身的風險共濟能力。

武漢市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中。上述醫(yī)改人士介紹，在有些地區(qū)，個人賬戶資金已經超過了統(tǒng)籌賬戶。

“國際上，幾乎沒有國家可以依靠個人賬戶的模式，解決醫(yī)療保障問題。新加坡的制度有其優(yōu)越之處，但對一個14億人口的大國來說，難以直接套用一個城市國家的醫(yī)保制度。”王宗凡說。

美國也有一項類似的制度，為健康儲蓄賬戶(HSA)。個人將錢存入健康儲蓄賬戶不需要交稅，賬戶里的錢可用在保險允許的醫(yī)療花費，如買藥、牙科、眼科等。健康賬戶中的資金可以累計，但如果會員想要將錢取出，則需要交稅。

有業(yè)內人士分析，HSA是和高免賠額的商業(yè)保險進行組合使用的模式。根據(jù)2019年平臺Lively發(fā)有關HSA的數(shù)據(jù)報告，93%的HSA資金是用來支付日常醫(yī)療開支。

至少按照政策制定者的思路，中國的個人賬戶改革，只是讓一筆原本就應該承擔公眾醫(yī)療保障負擔的錢，發(fā)揮應有的作用。

“其實從制度設計之初就知道，個人賬戶是沒有辦法化解全民醫(yī)療風險的，但可能也沒有想到，這個改革延后到20多年后才進行。”王宗凡說。

“門診共濟”改革為什么才開始?

為什么用了20多年，現(xiàn)在開始推進個人賬戶改革?

“最大的難點就是，已經存在的個人賬戶，對每個人來說就是既得利益，就很難再觸動。”王宗凡介紹，真的生病花錢的時候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的時候，并不想把自己個人賬戶的錢，統(tǒng)籌給別人用。這就是制約。

與公眾突然發(fā)現(xiàn)個人賬戶的錢變少了不同，這項改革一直在緩慢的推動。

早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫(yī)療保險中，未提及醫(yī)保個人賬戶。此舉被視為對職工醫(yī)保個人賬戶進行改革的苗頭。

隨后地方陸續(xù)試水改革。2012年4月，青島市職工醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就進行了微調，劃入個人賬戶的資金比例下降了0.3個—0.5個百分點，同時門診醫(yī)療費封頂線提至1600元，報銷比例再提高10個百分點。

也有部分地區(qū)將原有的固定比例，改為固定金額，比如，退休人員每月個賬計入100元。同時，各地統(tǒng)籌基金開始嘗試覆蓋門診就醫(yī)需求，陸續(xù)為門診大病、門診慢特病報銷。

要從制度上根本減輕門診看病負擔，就要全面建立門診統(tǒng)籌基金就啟動。經多年慎之又慎的推進，2018年國家醫(yī)保局成立后，按下了“快進鍵”。

2020年醫(yī)保個人賬戶改革方案發(fā)布，此番調整后，一位地方醫(yī)保系統(tǒng)官員告訴《財經·大健康》，當?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌基金會增加20%左右。

最終，還是沒有一步取消個人賬戶，原因就在于，希望公眾享受到其中的實惠后，能夠減小推進的阻力。

此時，醫(yī)保基金監(jiān)管技術的進步，也解決了此前地方試點中暴露的一些問題，門診統(tǒng)籌基金被濫用，而導致統(tǒng)籌基金虧損。

“因就醫(yī)頻率高，門診服務的醫(yī)保管控在全球都是一個難題，技術提升是一個保障，但后續(xù)如何管理好門診統(tǒng)籌，也是對各地醫(yī)保能力的考驗。”王宗凡說。