“醫保個賬改革”落地的“陣痛”，正在各地上演。

近日，在華中某中心城市，“醫保個賬改革”落地后的反對聲，讓這場本就“謹慎再謹慎”的改革，變得再度緊張。在此前，政策落地時的“陣痛聲”也偶有傳來。

這場被認為是25年來中國最大的一次、幾乎是最謹慎的一次、也幾乎是最必要的一次醫保改革，早在征求意見時就不斷引起爭論。

這次改革不僅關涉全國3.5億在職職工醫保個人賬戶里的1.1萬億資金，而且其帶來的門診統籌機制，是終結小病大治，節約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步。

對于此次改革的認知鴻溝，數專業人士和普羅大眾之間的差距最大。

2021年4月，當《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》出臺，面對著那份要把占醫保個人賬戶繳費一半左右的單位部分轉入統籌賬戶的文件，公眾輿論質問：是不是“我的錢被國家拿走了?”而專業人士曾告訴八點健聞：“當時我們提的意見是全部取消(個賬)，留這一半做什么?”

某種意義上，公眾的不解和阻力在預期之中，各地落地時如履薄冰，亦進行了大量的政策解釋和宣傳，結果一些地區落地實施時，仍然招來了大量不解和反對。

雙方爭論核心仍然圍繞那個舊話題：醫保個人賬戶里的這些錢，究竟是保險，還是儲蓄?

“個賬改革”政策本身已經給予了回答，改革落地時要進一步體現共濟性。簡單講，就是提高門診共濟保障水平，來沖抵個賬資金減少帶來的落差。

縱觀各地“陣痛”，最叫疼的莫過于退休職工，尤其是年紀較大的退休職工。改革前每月劃撥個人醫保賬戶上的金額不少，改革后可能直接少了一多半;有相當部分老年人擔憂，以后藥店購藥可能會變得非常困難，被迫前往醫院就醫購藥，變相加重了自己和醫院的負擔。

靈活就業人員也覺不滿，因為有些地區改革后不再對其個人賬戶予以補助，靈活就業人員會認為就醫負擔似乎更重。

但現實情況是，全國有幾百個醫保統籌區，各地醫保報銷水平、待遇、門診共濟保障能力都差異巨大。原本制度本身的碎片化，加之涉及民眾口袋里的錢，讓情況變得更復雜——不僅容易互相攀比，而且敏感也會加倍。

在“醫保個賬改革”在各地集中落地的今年，一位醫保領域研究者強調，個賬改革在落地中帶來的陣痛可能會持續數月甚至經年，各地須做好妥善應對，務求在政策實施中實現“軟著陸”。

各地步伐不同，差異巨大

按照“個賬改革”方案的設計，自2021年12月底算起，各統籌區域有三年的緩沖期研究和推動這項改革。

這也意味著，改革的壓力由上至下，從中央傳遞給了地方。

截至2021年4月26日寧夏發布方案，內地31個省級行政區已全部發布地方方案，而今已經發布地市級地方方案的統籌區超過百個。

改革提出的劃撥比例“劃一半，留一半”的門診統籌改革方案，已經是相對溫和且折中的方案，可謂“層層上了保護套”，為何落地時仍震動頻發?尤其是具體落地到各個城市時，有的“潤物細無聲”，有的確遭遇激烈輿論反彈，為何如此?

業內多位專家表示，建立門診統籌的基礎，以及政策實施時的宣傳引導是否充分得當，也許是影響各地改革效果和輿論反應的最大影響因素。

在改革初始，直接調低個賬劃撥比例是見效最快的手段。過去十年間，鎮江、北京、成都、珠海等城市都走過這一步，但其伴生的輿論風險也最大，需要政策制定者有全盤思考的智慧和自信，施以合理的配套手段，有城市就因反對聲音過大而最終放棄。

以青島為例，在政策落地前，青島市原社保局便做了大量的輿情宣傳與應對工作，發布新聞稿件解釋改革目的與參保人獲益，使用一些生動的“話術”：把死錢變活錢，把小錢變大錢，弘揚同舟共濟的中國傳統文化等。

而更常見的現實是，全國醫保醫保統籌區數以百計。各醫保統籌區的籌資水平不同，醫療資源豐沛度不同，政策制定能力不同，導致各統籌區域的“個賬改革”方案也存在巨大差異，步調不太一致。

比如近日在輿情旋渦的華中某市，多方信源表示，其醫保資金的狀況并不樂觀。

該城市統籌區的醫療資源豐富，但是當地企業繳納醫保的標準卻并不高，統計下來個人賬戶占總醫保資金的比例超過了50%，可以說醫保的資金絕大部分都“藏富于民”了，并沒有得到合理的利用。種種因素疊加之下，該統籌區的醫保資金幾乎每年都會虧損，甚至曾接受國家補貼，醫保基金壓力巨大。

對于這些地區來說，騰挪個人賬戶資金，緩解醫保資金壓力的沖動或許會更加強烈。在這種沖動之下，一步到位的改革難免帶來“疼痛”。

為了應對這種問題，華東地區部分統籌區采取了兩步走的策略——第一步，在職人員醫保個人賬戶單位劃撥部分減半，同時門診方面提高報銷比例、降低起付線，個人賬戶家庭共濟之余還擴大適用范圍;第二步，調整退休人員個賬計入政策。

不過，據了解，這些把退休人員個賬調整難題放在第二步解決的統籌區，對于未來也充滿憂慮，甚至已經在謀劃批評之聲翻涌時的應對之策。

八點健聞發現，雖然有的地區能直接調整，有的則需要分兩步調整到位，但各地在職職工個人賬戶比例調整的部分基本與國家方案保持一致，其較大的差異體現在了門診保障待遇的水平。

有改革基礎較為薄弱的地方，統籌支付比例分別為50%(在職職工)、60%(退休職工)，僅略高于國家標準;一些已有改革經驗的地方，如上海，能直接將報銷比例和分級診療掛鉤，從三級到一級醫療機構支付比例達到70%～90%。

退休人員反應強烈

各地醫保個人賬戶改革政策落地，在第一時間引發了退休人員的強烈反應。

這首先與中老年人“看病多”有關。多位地方醫保局人士告訴八點健聞，個賬改革中受影響最大的就是退休人員，因為看病多、賬戶使用多，“年輕人不看病沒感覺的。而老人退了休沒事做，就關注退休金和醫保，你突然給他減少了那肯定不愿意。”

另外，個賬改革后，由于個人醫保賬戶上的錢減少，原本可以從藥店購買的藥品需要通過頻繁就醫獲得，這同時加重了患者方和醫院方的負擔——尤其對有基礎病的老人來說。

在一位醫保行業研究者看來，這的確是有可能出現的情況。這時要做的就是修正和調整。“制定公共政策后，還是要盡量讓利益相關者發表意見，這可能是推動改革需要注意的地方。”

一位地方醫保局相關人士推測，公眾的這一擔憂或許還和當地門診統籌定點數量，甚至是否實行了門診統籌有關。

他所在城市門診統籌落地已有一段時間。據他觀察，為了報銷，很少有老人去藥店買藥，“除非賬戶上錢太多了”。

而對于養老金多、因此從前每月劃撥至個人賬戶的錢相對較多的退休人員來說，在改革突然降臨時，眼見賬戶上的數額被“腰斬”，其間產生的心理落差更大。

一位北方某人口大省醫保局的工作人員認為，退休人員不再需要執行個人繳費，只專注于每月劃撥到個人醫保賬戶中的統籌資金，而這一塊資金“少得比較明顯，至少減半”。

例如武漢，根據公開信息，在實行方案調整之前，武漢70歲以下退休人員的繳費基數是4.8%，70歲以上則是5.1%;而在調整后，計入標準為2021年基本養老金的水平的2.5%。

一位醫保行業研究人員表示，“武漢確實取了一個平均值，這對平均(個人賬戶資金資金)高一點的人來說影響挺大的。”

但在一些醫保行業研究者看來，在個賬改革中，退休人員是絕對的受益方，而非受損方。

根據敘述，之前學者們研究個賬改革這件事時，共識在于通過改革提高老年人的門診保障水平，“所以其實老年人是最不該反對這件事的。”在他看來，獲得老人們理解的核心在于把帳算清楚，“你那一部分錢放到統籌的池子里，最后都能拿回來的。”

但根據多位醫保局人員的經驗，退休人員的工作很難做，“你告訴他實際待遇提高了沒有用，就覺得錢不應該少。”

根據另一位醫保局工作人員的觀察，不少老人的心態是“手里有錢，心里不慌”;還有人身體好、不看病，如果醫保撥的錢又沒攥在手里，“就覺得好像虧了一樣”。

門診共濟保障機制，能做到多少?

門診共計保障機制，不僅僅是一場制度的改革，更是對部分人固有觀念的一次刷新和糾偏，而人的觀念，最難以改變。

一位醫保研究人員直言，“個賬改革”是一場欲揚先抑的改革，表面看起來個賬減少，但后面一步是提高門診報銷比例。因此最重要是，“抑”完之后，有沒有“揚”起來。

如何將個賬的弱化搭配上門診統籌的加強，是一件棘手的差事。

在很多城市，尤其那些統籌基金還面臨赤字風險，本該最需要進行個賬改革的地方，卻因為沒有能力加強門診統籌保障待遇，失去了降低個賬劃撥比例的抓手。

然而，即便已經是步步小心，即便政策制定者為個賬改革加上了“門診共濟保障改革同步進行”的保護網，要深化改革，對于經驗豐富的門診統籌改革先行區也不是易事，更勿說統籌資金本就緊張的地區。

西南某省醫保中心人員告訴八點健聞，各地原有狀況千差萬別。比如有些地方原沒有設立門診報銷，此次門診共濟保障相當于做了加法，公眾反應會小一些。甚至一些地方在做加法時，對個賬的“減法”并沒有同步，改革過渡會更加平穩。

在一位業內專家看來，門診共濟改革在各地落地實施中，很容易變成一個“碎片化”的待遇制度，各地待遇不同，又容易進一步引起攀比，醫保是民生的錢，這種攀比就更為敏感。

“不同的統籌地區，報銷水平往往不同，起伏線、門診的封頂線以及報銷比例都是有差異的，像佛山、深圳這樣的地方，職工醫保又分為a檔、b檔，或者一檔、二檔、三檔，有個人賬戶或沒有個人賬戶，它就逐漸變成了一個碎片化的制度。”

對于醫保機構而言，改變人們對于醫保個人賬戶的固有認知，挪移已形成多年的利益格局，這是一場必打之仗，把沉疴分步掃進“歷史的垃圾堆”里。

多位專家表示，若門診統籌機制不能合理建立，個賬改革后多出來的這筆錢也會變成燙手山芋，破壞統籌基金的收支平衡，暴露出籌資過多或待遇偏低的問題。