今年秋冬季，中國兒科、呼吸科又一次淪陷：肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、流感、新冠病毒各種感染混雜，兒童面臨咳嗽、高熱，癥狀久久不去，甚至由于用藥問題出現抗病毒反應，引發父母們的集體焦慮。今年的呼吸道感染問題更為兇猛，但被廣泛用作新聞標題的“支原體感染”卻并沒有出現在其他國家的疫情報告中，究竟是什么引發了這一次的呼吸系統疾病大流行，家長們又該如何保護好孩子?病毒學家常榮山在《有識》欄目進行了獨家解讀。

問：普通感冒、流感、支原體、新冠、合胞在感染原因、癥狀、潛伏期、病程、易感人群、并發癥、用藥方面的區別

常榮山：

普通感冒：感冒的潛伏期短、起病較急，癥狀出現于感染后的10-12小時，2-3天后達到高峰，之后癥狀逐漸減輕，鼻塞、輕微咳嗽和發熱是主要癥狀，大多7-10天恢復，康復后無后遺癥。藥物治療主要就是緩解鼻塞的癥狀、鎮咳、解熱鎮痛等等。常見的感冒也不需要進行特別的抗病毒藥物治療，一些感冒藥里用了金剛烷胺來做抗病毒治療。下面的幾張表格是常見感冒藥里的不同成分以及它們的作用。

感冒可以說是沒有潛伏期的，所以沒辦法預防，主要由鼻病毒、弱冠狀病毒OC43、NL63等幾種引起的。一般來說，免疫力差的、體質稍弱的人，一年幾次感冒是正常的，有文獻報道說，不少人一年可以感冒五次以上，甚至還有一年感冒十二次的。

流感：但流感就非常復雜了，流感有三種：普通流感、季節性流感、還有大流感。普通流感比較少;一般都是季節性流感，通常流行于秋、冬季，北半球從十一月到來年的三四月，南半球是從五月份到十月份，都是半年左右。因為有季節性特征所以叫季節性流感。大流感就是全球都流行的流感，頻次更低，一般要隔好幾年才有一次，比如說2009年流行的H1N1豬流感、2015年H7N9禽流感。

流感的病原體是以甲流和乙流為主。動物來源，比如鳥類來源的禽流感病毒，就叫甲型流感病毒，乙流是專門感染人的流感病毒，還有C型、D型流感不常見，致病力也很弱，一般就不管了。目前中國流行的主要是甲流(H3N2型為主，還有H1N1型)，乙流大約占到了10%上下。但是在部分地區，發熱門診的檢測中還出現了乙流多于甲流的情況。流感的潛伏期是很短的，三到四天左右，癥狀主要是頭疼、發熱還有肌肉疼痛。

乙流的癥狀跟甲流稍有不同，比如，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，甚至伴有小腿肌肉痛。甲乙流共同的癥狀是：發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39～40℃，會出現畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力等全身癥狀，常伴有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。流感的治療藥物有奧司他韋、瑪巴洛沙韋，都是比較有效的藥物。瑪巴洛沙韋只要服用一片就行了，不建議太小的兒童服用，效果比奧司他韋要好。流感的病程一般三到四天，不會超過一個星期。2019年-2023年之間，現有的臨床研究數據顯示，約1% ~ 1.5%的A(H1N1)pdm09分離株對奧司他韋具有耐藥性，對于 A(H3N2)型和乙型流感病毒菌株，不過奧司他韋的耐藥性一直在較低水平。盡管都是口服抗流感藥物，瑪巴洛沙韋和奧司他韋在使用上是不同的。主要是適應癥不同。

流感比感冒要麻煩多了，因為它會形成重癥流感、甚至形成肺炎，對老人和兒童有一定的致死率。以美國的情況為例，一年平均有兩萬人患流感，其中60%是老人，還有20-30%是兒童，兒童感染新冠基本上是沒有什么癥狀或者是輕癥，很少有重癥的，所以流感對兒童的威脅，要比新冠大。

肺炎支原體：肺炎支原體是一種微生物，既不是細菌，也不是病毒，但是跟細菌非常像，它沒有細胞壁。但是癥狀不是那么重，跟感冒非常像，比較容易跟普通感冒混淆。部分肺炎支原體的有耐藥基因變異，對大環內脂類抗生素(比如阿奇霉素)有抗藥性。有論文報道，亞太地區約76% 肺支菌株是耐藥的，如果初期治療用藥不當，很容易引發肺炎。肺炎支原體感染多發于冬春季，以鼻咽疼痛、鼻塞、流涕等癥狀為主，肺炎支原體感染常發生于秋冬季，以發熱和咳嗽等癥狀為主。比起流感來，肺炎支原體感染的病程較長，有痰，一般七天或者更長時間，短時間內不容易止咳、退燒。肺炎支原體感染潛伏期1-3周，發病后輕癥患者不需要住院治療，病程多在7-10天左右，預后良好;重癥患者可伴有皮膚粘膜、神經系統、血液系統、循環系統等系統受損，且重癥和危重癥恢復緩慢，康復后可留有后遺癥。

海外報道的感染肺炎支原體癥狀都不重，叫“行走的肺炎”，耐藥菌只占到一成、吃大環內脂類抗生素很管用，一般不用就醫，是一種常見的自愈性疾病。為什么說現在看起來比較嚴重呢?因為兒童感染比較多。一般來說，肺炎支原體的傳播能力其實是比較弱的，比較難以通過氣溶膠傳播，主要是接觸傳播，比如說手接觸到痰、分泌物、唾液，然后接觸到鼻腔、口腔，就會侵入人體。兒童是被成人感染的。

新冠病毒：新冠病毒是2019年才被發現的一種人畜共患病，是從動物溢出到人群里面的一種新發現的病毒，在跨種傳播的初期的致死力還是較高的，這主要發生在2020-2021年，其中，最初流行在印度的DELTA變異株，回溯發生引起了上百萬人的死亡。經過了2年多的大流行后，現在的XBB變異株，已經是一種弱致病的病毒，感染后造成呼吸道傳染性疾病也成了一種自限性的疾病;需要提醒公眾的是，對于免疫低下的老人，有高血糖、高血壓的其它人群，XBB株還是有一定的致死率。在我國新冠并沒有消失，個人還需要繼續做好防控，人群聚集處，在流感流行時，還是需要戴口罩、注意個人衛生習慣。這三年以來，新冠的致病力快速下降，原因成迷，但是，它的致死率還相當于流感的2倍，不少人的癥狀比感冒要重，比流感要稍微輕一點。

我要特別提醒上述兩類人群，去接種疫苗!去接種疫苗!!!

現在已經有了有效的疫苗來預防新冠。流感和新冠的疫苗有個共同的特點，就是打了以后產生的抗體保護維持的時間有限，流感疫苗的保護時間大概在十個月到一年之間，而新冠疫苗一般來講是不超過六個月，這就是為什么要反復打新冠疫苗的原因。目前，人類的科技水平還不夠高，流感、新冠疫苗都是不是說，打了一次就可以產生終身免疫，因為開發疫苗難度比較大，只有約15%的感染性疾病開發出了有效的疫苗。因為目前新冠疫苗的保護時效是比較短，短于流感疫苗。

全世界使用滅活的流感疫苗有將近四五十年，但目前季節性流感預防幾乎需要每年打一次，最長只能保護一年，因為流感有變異株，流行譜經常變化，這樣，疫苗就不能發揮有效的保護作用;而且流感疫苗的綜合保護率只有40%-60%，平均起來也就50%，而目前新冠疫苗的保護率比流感要高一些，但是致命的弱點就是保護的時間還是太短了，大概只有四到六個月。全世界各地的人都反感像防流感那樣去打新冠疫苗，這就導致了制藥公司也沒有干勁去開發更新更好的新冠疫苗。

呼吸道合胞病毒：呼吸道合胞病毒，英文名Respiratory Syncytial Virus，簡稱RSV。RSV并不是新病毒，RSV是1956年從黑猩猩呼吸道分離出來的，因其在細胞培養過程中導致相鄰細胞融合，細胞病變形成類似合胞體的結構而被稱為呼吸道合胞病毒。是引起 5歲以下兒童急性下呼吸道感染的首要病原體。

在北半球國家和地區，RSV的流行存在明顯的流行季，主要集中于11月至次年2月的冬季和早春季節;在熱帶和亞熱帶，RSV在潮濕的雨季感染率明顯增高。我國北方地區RSV流行季開始于第41周(10月份中旬)，結束于次年第20周(5月份中旬)，持續33周;南方的溫州地區，RSV感染冬春季好發。據估計，我國由于RSV感染引起的急性下呼吸道感染的發病率約為31.0‰，占兒童急性下呼吸道感染的18.7%。在北京和山東等華北地區2012年至2015年2歲以下住院兒童中，RSV檢出率高達33.3%，在病毒病原中占第1位。

RSV主要通過鼻咽黏膜或眼黏膜接觸含病毒的分泌物或污染物傳播。直接接觸是最常見的傳播途徑，但飛沫和氣溶膠也可引起傳播。病毒顆粒可以通過患者咳嗽或者打噴嚏動作，以飛沫的形式帶離體外，而這些飛沫落到桌子、手、衣被上，RSV在手和污染物上可存活數小時。

RSV感染對嬰兒威脅大，全球每年死亡幾十萬人，治療也很困難，嬰幼兒感染RSV，引起反復喘息發作、發展為哮喘的風險會明顯增高，有的重癥患兒預后會出現肺功能受損。除了呼吸系統疾病，RSV感染還可能導致其他系統病變。目前只有美國公司研發成功疫苗及藥物。從網絡上了解到我們也有不少企業在研發疫苗、口服藥，根據歷史經驗，這些藥物出來以后的作用究竟如何，還很難預料。

問：前段時間大家提到的支原體感染大流行，在學術界和臨床界頗有爭議。全球范圍內除了中國，支原體在其他國家都沒有報告“就如同不存在一樣”。這個您怎么看?

常榮山：為什么說肺炎支原體是隱藏的看不見，主要因為它不是傳染性疾病，法定傳染病里面，它不是傳染病。所以除了醫療機構的檢驗科記錄里有以外，其它人基本上看不到。還有一個原因是它一般不會形成很嚴重的肺炎，也基本不會致死。但今年在這一輪支原體的大流行中，實際上已經出現兒童死亡的病例，我猜測原因可能是患兒感染時間過長，再加上患者本身也可能有先天性免疫性缺損。肺炎支原體可能不是直接致死原因，可能是免疫系統異常造成肺炎支原體感染的死亡。

問：從疾控、醫院數據情況看，今年秋冬季呼吸道疾病發病人數明顯高于歷年，且情況更加復雜。今年呼吸道疾病發病為什么這么多?

常榮山：所謂“支原體感染大流行”在網絡上廣泛傳播，但在學術界和臨床醫生頗有爭議。

支原體既不屬于病毒也不是細菌，是大小介于二者之間的微生物，肺炎支原體是主要的致病原。肺炎支原體的復制速度遠遠低于呼吸道細菌和病毒——普通細菌傳代一般是10到20分鐘，支原體需要6個小時。而且肺炎支原體感染后潛伏期可以長達3周，傳播速度遠低于其他呼吸道傳染病。它不是我國傳染病防治法規定的需要報告的傳染病。 這就造成了全球范圍內普通公眾眼里的“就如同不存在一樣”。

因為肺炎支原體比較特殊，肺炎支原體感染者的血清抗體檢測假陽性和假陰性都比較高。今年支原體流行情況，本身也符合周期性傳播的規律。作為一種傳播非常慢的疾病，原本每3到5年也都會有一次高峰。

目前發熱病例中混合感染比較多，還有肺炎支原體感染者中還出現了甲流、RSV、腺病毒等。綜合分析各省疾控的數據，以及媒體上報道的兒科爆滿的現狀，我認為，流感正在成為主流。北京市39家哨點醫院的病原學監測結果也證實了這一點——門診流感樣病例中，流感病毒核酸陽性率已經上升到了40.75%。

問：現在醫院還有核酸陽性病例，反映了什么問題?現在新冠病毒還在流行嗎?是什么毒株?處于什么傳播水平?

常榮山：現在醫院還有新冠病毒核酸檢測陽性的案例，從北京市公布的法定傳染病報道來看，新冠大概還在前三名，但是數量不詳，沒有公布具體的數據。南方也有。我個人看到的數據是新冠檢測數據的精確度遠不如目前的流感，可能是因為檢測量不足，各個醫院沒有那么多試劑盒，而往年是流感檢測試劑盒不足，新冠檢測時是充足的，今年的情況反過來了。體外診斷試劑生產商們即使要供貨，也需要時間周期的，沒有多大市場需求，誰也不愿意做虧本買賣，公眾們也理解。

綜合美國、澳大利亞、歐洲、中國臺灣和香港地區的情況，我看到的是除了澳大利亞以外，其他地區沒有呈現出新冠流行的態勢，澳大利亞目前是感染人數比較多，可以說是低強度流行吧。如果是去國外旅行的話，不必要過于擔憂。

目前的這個流行株還是XBB，主要的就是叫Ba 2.86，還有HK3正在逐漸增加，需要說明的是這兩種流行株跟我們今年上半年的第二輪感染的病原體是比較接近，并沒有很大的差異。從核酸檢測、抗原檢測有效性來講，對今年新出現這些最新一代變異株，都是有很好的保護效果的。只要是針對HBB變異株的疫苗還有重組蛋白疫苗，效果應該都是不錯的。

從中國各地的數據來講，目前國內的新冠并沒有流行。我了解的信息是，目前我們國內仍然還有約15%的人群是沒有感染過新冠，或者說是感染以后，完全是無癥狀的，而85%的人都感染過至少一次了，從這種意義上來講，實際上形成了一定的免疫屏障。

問：流感的高發季在什么時期?我們該如何預防感?孩子萬一感染上流感怎么辦?

常榮山：流感的高發季節一般的是一月份前后，但是今年三月份的時候，我們有過一次甲型流感區域性的流行了，在長三角珠三角都有過，但是偏遠省份就沒有了，那么預計今年冬季的流感的高峰，應該在12月份到1月份之間，具體要等到數據出來，流感的腳步已經非常近了。

我看到中國國家疾控中心病毒所第45周的報告里面轉載的美國CDC的資料，美國CDC的資料表示從第四十四周開始，在這個流感樣疾病(ILI)里面的陽性超過3%，這就意味著高于平均值了，即將開始季節性流行了，但是第45周我沒有看到，應該開始高于3%了。我個人認為，我國的全國性的季節性流行還沒有開始，會比美國晚兩到三周也會出現。

對兒童來說，除了接種疫苗、戴口罩以外，還有一種預防措施就是可以服用一些抗流感藥，比如說奧司他韋，奧司他韋兒童是可以服用的，海外認為最新的抗流感藥瑪巴洛沙韋一歲以上的兒童是可以用的。但是國內一般認為說這個12歲以下的人就不能使用，據我看到的不夠全面的資料，也沒有看到，有很強烈的證據證明1歲到12歲兒童之間服用瑪巴洛沙韋造成了非常嚴重的副反應的。但是，目前還沒有看到這個人群使用的安全性數據。

如果兒童高燒不退，即使吃了奧司他韋，還是持續發燒，就要就到醫院去就診，因為有可能已經形成肺炎。流感也會形成肺炎的，嚴重的還會得“重癥流感”，這種情況就需要住院治療，要輸液，要補充電解質，使用干擾素等抗病毒藥物治療。現在的情況是，兒童有可能并非流感，而是支原體或者其他病原體的感染，比如說細菌感染。金黃色葡萄球菌也能引起咳嗽和發熱，尤其是耐藥菌，在這種情況之下，去醫院的很容易被流感等病毒性致病源感染，因為醫院里流感的就診人數比較大，只要脫下口罩很容易被感染，現在有流感抗原檢測卡，如果醫院有，還是可以快速篩查出來，馬上及時使用抗流感藥物，一般來說，在發病后的48小時內使用效果才好。

11月23日，針對近期一些地方出現的醫院門急診量增長，兒童呼吸道疾病感染人數增多的情況，可以參考國家衛健委發布的提醒：大醫院人員密集、等候時間長，交叉感染風險較高，建議癥狀較輕的患兒首選到基層醫療衛生機構、綜合醫院兒科等就診，在兒童專科醫院就診明確診療方案以后，也可以通過醫聯體轉診到基層醫療機構進行后續治療或居家治療。

問：您認為新冠病毒感染導致了人體免疫力降低?這個判斷基于什么?

常榮山：類似今年這種發病人數快速激增、多種病毒混合流行的情況以前很少出現。按照病原體流行的一般規律，都是有一種病原體占據主導位置，會壓制住其他病原體流行。比如：新冠流行期間，流感等病原體都受到了抑制。我認為，今年的情況主要與“免疫落差”有關。

免疫落差，指的是長期低接觸某種特定病原體而導致的保護性免疫力不足，這使得更大比例的人口易感染該疾病。

病原體會傾向于進入有免疫空白的國家或地區、人群。過去三年，很多新出生的兒童較少接觸到呼吸道病原體，沒有形成針對特定病原體(如：肺炎支原體、流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒等)的免疫力，是免疫空白人群，對這些病原體完全沒有招架能力。

其中，很多疾病的流行規律甚至出現了改變，比如：呼吸道合胞病毒，本來幾乎所有的2歲以內嬰幼兒都會感染，因為疫情延遲，最新研究發現，4歲到5歲兒童群體反而是感染人數最多的群體;疾病發生也不再呈現季節性特征。

再以支原體為例，該病原體一般也是地區周期性流行，本次高峰從2019年就已經開始了。新冠疫情的暴發，打斷了其流行趨勢。

此外，新冠病毒感染確實導致了人體免疫力降低。有流行病回溯研究論文報道：新冠病毒感染會導致CD4+T細胞下降，僅僅5周就可以將CD4+T細胞的數值降到非常低的水平。不過，新冠病毒造成的影響會在2到6個月后部分或完全恢復，輕癥患者可以在10個月左右時間內回復到正常水平。而大量無癥狀感染者沒有多少影響。

人體的免疫細胞有T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞，以及巨噬細胞、粒細胞等。其中T細胞又分為CD3+T細胞、CD4+T細胞和CD8+T細胞三種。CD4+T細胞的功能主要是保護機體避免感染的，其數值高低也代表了人體免疫力的強弱;CD8+T細胞是細胞毒性T細胞，特異性地識別、殺滅某些病毒和腫瘤細胞，CD8+細胞增多提示某些疾病發生。

目前還缺乏確鑿證據，新冠病毒感染導致的免疫力降低，與當下的多重呼吸道病原體輪番上陣同時來襲是否有必然聯系，比如，當下的肺炎支原體主要發生在兒童群體，可能就不能用免疫落差理論來解釋了。