大城市專家批評鄉村醫生的治療方式是“不負責任的錯誤行為”，認為“四件套”過于簡單粗暴。但在部分鄉村醫生看來，這些專家的建議“不接地氣”，村醫沒有充足的醫療資源，“四件套”是治療新冠的最后一道防線。

連日來，圍繞新冠病毒感染后的治療方案，大城市、大醫院的專家們和鄉村醫生們之間正在引發一場“大論戰”。

公立大醫院的醫生們普遍認為，治療新冠要規范，要對癥下藥。無癥狀感染者不吃藥;輕癥患者多休息，即便不用藥大多數人也能自愈;如果癥狀較嚴重，則需要服用針對新冠的抗病毒藥，以及選擇緩解癥狀的藥。在他們看來，用藥是一門學問，需要綜合考慮病史、藥物之間的相互作用、病程和毒副作用等因素。如非必要，不使用抗生素和激素。

與之形成對比的是，在一些私人診所和鄉村醫生處，“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的“四件套”成為新冠治療的主流方式。一些村醫會在詢問病癥后，為患者輸液或打退燒針，開具的藥品種類很多、很雜，一般包括抗生素、退燒藥、感冒藥、維生素和中成藥等等。有人看到，在一張長寬不到10厘米的方塊紙上，有的村醫放上12粒藥，讓患者一次性地服下。

面對不同地域、不同層級醫療機構間的治療差異，大城市的醫療專家批評鄉村醫生的治療方式是“不負責任的錯誤行為”，認為“四件套”的治療方式不分人群和病情，不顧激素和抗生素濫用的危害，過于簡單粗暴。

但在部分鄉村醫生看來，專家們的建議“不接地氣”，村醫沒有充足的醫療資源，也沒有診療新冠患者的經驗，輸液、打針和抗生素能幫助病人快速緩解癥狀。也有新冠患者現身說法，后悔自己沒盡早使用“四件套”，直到進展為肺部感染后，感嘆“村醫的實踐遠比專家的理論好用”。

01

“四件套”在鄉鎮村盛行已久

“醫學界”從多名鄉村醫生和患者處了解到，“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的治療方案在很多鄉鎮衛生院、村衛生室和私人診所中，應用較為普遍，特別是對于發熱患者，使用抗生素和激素治療，幾乎是部分鄉村醫生必用的選項。

據悉，“四件套”中的抗病毒藥物多為利巴韋林;抗生素主要用于治療上呼吸道癥狀，例如選用頭孢等;激素大多使用的是地塞米松注射液;退燒藥則常用安乃近、撲熱息痛等。

山東某縣的一名村醫告訴“醫學界”，即便沒有抗原和核酸來確定患者是否新冠陽性，但只要有發熱、咳嗽等癥狀，診所都會給予輸液、打退燒針或吃藥等治療。

該村醫表示，輸液或肌肉注射是自己長期使用的治療方式，能夠在較短時間內緩解患者的高熱、頭疼等癥狀，老百姓的接受度也較高。在他的治療方案中，抗生素和激素占有重要地位。

實際問診中，他會根據患者對癥狀的描述和既往病史，選擇對應的治療方式。對于發熱超過38.5度、無藥物過敏和基礎病史的患者，他會盡早輸液或打地塞米松，并開具一些輔助治療的藥物，他較長使用的是抗生素阿莫西林和清熱去火的中成藥。

如果患者體溫只是38度左右，該村醫一般推薦患者吃藥治療。在其向“醫學界”展示的常用藥品中，羅紅霉素、洛索洛芬鈉片、復方氨酚烷胺膠囊或安乃近的組合較為普遍。通常，一包藥有8粒左右藥片，患者按要求·每日服用3次，連續服用三天。

當地新冠患者激增后，大量發熱病人涌進了診所，這名村醫也隨之調整了治療策略：高燒和癥狀明顯的患者，直接輸液治療。對于青壯年和低燒的患者，他會提前一天準備好上百包藥品，以打肌肉針和開口服藥的形式治療。不變的是，無論是輸液或吃藥，處方里都含有抗生素或激素。

另一名河南省南陽市某縣區的診所醫生也向“醫學界”表示，近期前來就診的發熱患者激增，幾乎都是高燒、咳嗽、咽痛等相似的癥狀。在他的方案中，多數患者都采用了輸液和打退燒針、開消炎藥的方式治療，因為“起效快，患者能夠早日擺脫身體不適和擔憂情緒”。

對于抗生素和激素的使用禁忌與合理劑量，上述兩名醫生均表示，自己也有一定的了解，因此會建議部分兒童和危重癥老人盡早去縣城醫院治療，因為這些人超出了診所的能力范圍。其中一位醫生解釋稱，“一旦有人在診所出現意外，誰也說不清，所以一般不會收治特別嚴重的患者，對于多數癥狀輕微的患者，輸液和打針治不會有什么大問題。”

除了一些鄉村醫生熱衷于使用“四件套”的治療方案外，實際上有的患者也會在出現癥狀后，主動向醫生提出這一要求。一名生活在河南省周口市太康縣的居民告訴“醫學界”，他在發熱后的第一天便自行服用了一片布洛芬，但癥狀沒有得到有效緩解，他把原因歸結為“藥量太小”。

次日，他去縣城的一家衛生院，排了近一小時隊才掛上了吊瓶，為防止癥狀反復和家人感染，他還特地在衛生院買了藥，其中包含抗生素頭孢地尼、激素甲潑尼龍、退燒藥安乃近和雷貝拉唑。

“我們這邊從小就是這么治的，發燒了去診所輸液或者直接打退燒針，再吃一點消炎藥，一兩天就好了，也沒見有什么副作用。”在他看來，“四件套”比單純吃一種藥更管用，他認為，“只要能治病的醫生就是好醫生。”

02

質疑聲不斷，為何卻“療效顯著”?

村醫“四件套”最近走紅網絡后，一些聲音認為，“農村赤腳醫生”借此打了一場“翻身仗”，正規大醫院都治不好的病，被赤腳醫生輕松解決了，這是“亂拳打死老師傅”。

與此同時，也有多位專家公開指出，如果不區分新冠患者的病情，一上來就用“抗生素+激素+普通抗病毒藥”，風險極大，不能將這種錯誤做法推而廣之。

一個不被大城市醫生認可的治療方案，為何患者卻普遍反映“療效顯著”?對此，復旦大學附屬中山醫院感染病科主任胡必杰告訴“醫學界”，“四件套”的治療方案的確覆蓋了很多患者，但真正起作用的可能只是其中一、兩種藥。

“例如，大部分新冠患者使用糖皮質激素有效，少部分有細菌感染或繼發細菌感染的患者使用抗生素有效，再加上還有退燒藥，所以見效迅速。”在胡必杰看來，這一治療組合被稱為“赤腳醫生常用方法”，但從科學用藥的角度看，并不合適。

以糖皮質激素類藥物為例，它被廣泛應用于抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等用途，在新冠肺炎的治療中，主要是用來抑制體內的過度炎癥反應。胡必杰介紹，新冠肺炎是一種自限性疾病，當人體內病毒載量過多，機體免疫系統會被激活，從而去攻擊病毒。

然而，若炎癥細胞因子產生過多，這套免疫調節機制“失控”，就會在攻擊病毒的同時，也殺害自身的組織器官，造成過度炎癥反應，甚至會造成人體的衰竭和死亡，而糖皮質激素類藥物的作用恰好是通過抑制免疫，從而避免過度炎癥反應，就能有效地緩解癥狀。

但問題在于，免疫被抑制住了，一系列麻煩會接踵而來。“免疫被抑制，病毒數量就會增加，不利于清除病原體，如果是細菌感染時使用激素，還有可能會加重肺部感染和產生一系列毒副作用。”胡必杰反對不分青紅皂白就用激素的治療方式。

但面對新冠病毒這一全新的病原體，胡必杰同時指出，激素確實可以在臨床治療中發揮作用。基于循證醫學，對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，如果早期小劑量、短程使用激素，能減少重癥肺炎的發生幾率，降低死亡風險。這一方案也被寫進了上海市新冠病毒基層診治規范中，但具體使用人群和用量均有講究。

胡必杰介紹，目前正規醫院在治療新冠患者時，會要求醫生準確衡量激素的使用條件，也有一些年輕醫生識別不出或是不敢輕易使用激素，所以治療效果看上去沒有村醫顯著，但其實是在最大限度地避免藥物濫用，減少毒副作用的發生概率。

早在非典時期，為了搶救生命，激素類藥物曾被大量用于緊急治療，激素的副作用也曾導致部分患者出現股骨頭壞死和肺部繼發真菌感染等多種并發癥。胡必杰認為，雖然當下使用激素的情況比較普遍，但不太可能再發生類似“非典后遺癥”那種情況了。

“治療SARS時存在認識不足等問題，臨床上存在激素使用劑量太大、時間太長的情況。現在大家達成共識，只需要短期、小劑量使用激素，就能把過度炎癥反應控制住，據我所知，基層鄉村醫生是優先考慮病人的感受，如果能做到短期、小劑量使用，副作用也會減少很多。”胡必杰說。

如果沒有明確的細菌感染，他也不主張大面積使用抗生素。《柳葉刀》雜志2022年初發布了一項迄今對抗生素耐藥性全球影響最全面的分析，該研究估計，2019年抗生素耐藥菌感染直接導致127萬人死亡，間接導致495萬人死亡。

“如果病原體診斷不清，盲目使用抗生素，除了增加醫療費用外，還會增加患者肝腎毒性反應，并且誘導耐藥等，所以合理使用抗生素的前提，就是要強調精準診斷。”胡必杰表示，“四件套”過于簡單化，而實際臨床診療要復雜得多，他建議鄉村醫生調整一下治療方案，提高治療的精準性。

03

村醫也有現實困境

對于鄉鎮醫生來說，使用“四件套”有時候也是無奈之舉。

李東磊(化名)是河南豫北的鄉村醫生，兩年前剛調往鄉鎮衛生院，愛人至今仍在村衛生室工作。他告訴“醫學界”，隨著感染人數激增，他們近期最常使用的藥物組合是“利巴韋林+頭孢類+地塞米松+布洛芬”，其中多數是注射劑。

作為有著多年臨床經驗的鄉村醫生，李東磊也知道不能盲目輸液。據他介紹，從醫院門診取消輸液，到基層限制輸液，如今村衛生室、診所和社區衛生服務站想要開展輸液服務，必須獲得靜脈輸液資質。

“資質獲取是有門檻的，例如配備搶救藥品和設備等，具備預防和處理輸液反應的救護措施和急救能力，還要學習抗菌藥物臨床應用的相關規定和注意事項。”李東磊說，但現實要復雜得多，“比如當你看著一個高燒39.6℃的孩子在你面前抽搐而無藥可服的時候，你不會首先考慮抗生素和激素的副作用，那個時候救命是主要的。”

他還表示，“這里不討論治療方式是否絕對正確了。當面對敵人沖來時，你有沖鋒槍肯定是用沖鋒槍，沒有沖鋒槍那手槍行不行?也行，甚至實在沒辦法拿著磚頭也得上啊!”

李東磊回憶，當地感染人數激增后，衛生院曾經歷過缺藥的窘境，而他能做的，是根據自己的存貨，合理分配給有需要的患者。對他來說，抗生素和激素是最后一道治療防線，大多數患者在使用后會快速緩解新冠癥。

“比如利巴韋林注射液還剩幾盒的時候，我得考慮為后面高燒不退的患者留幾支，那可能輸Vc也管用，甚至采用放血療法。”他還提到，很多患者會主動要求輸液治療，但受限于醫療資源，最終還是留給了39.5℃以上的高燒人群。

在經歷了10天左右的嚴重缺藥期后，現如今，在李東磊的診室里，輸液慢慢減少了，甚至有時候一天之內都無人輸液，他說，“我相信每個醫生都有自己的從業準則，也明白輸液的優缺點，大家還是會衡量這件事的。”

針對“四件套”的喧囂與爭議，包括李東磊在內的多名鄉鎮醫生均承認，這一方案確有不合理之處，但他們沒有治療新冠的豐富經驗，如果治療措施少了，又會擔心發生漏診、誤診等情況，所以只能一邊治療，一邊總結、完善。

一位河南鄭州市社區醫院主任告訴“醫學界”，對一些合并肺炎的非重癥患者，他們都會用激素治療，并且在一入院時就用。從效果上看，病程明顯縮短，治愈率也有所提高。

他說，社區醫院內部也討論過“老年人是否要有必要盡早用激素”，不乏有反對者提出，激素的副作用大，大醫院的專家很少用。但在現實面前，他們最終還是達成一致，認為如果不全方位用藥，患者更容易轉為重癥，“病人命就沒了，還考慮什么并發癥?”

另一方面，這也迎合了很多患者的看病觀念。一位雙肺感染的患者反問，“誰都知道是藥三分毒，可是能怎么辦呢?我們身邊沒有專家，也沒有大醫院，不敢硬扛，怕白肺，怕基礎病，更怕死!”