“在當前的疫情形勢下，早發(fā)現(xiàn)、早識別、早干預，顯得尤為重要。而對于基層醫(yī)院來說，要大力提升早發(fā)現(xiàn)、早識別的能力，讓新冠中輕癥患者及早地進行治療，避免他們向重癥化轉(zhuǎn)變。”上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真說。

當前，疫情防控工作重心已經(jīng)從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”。從2022年12月中旬起，上海市衛(wèi)生健康委抽調(diào)來自28家醫(yī)療機構(gòu)的132名市級專家成立市級專家團隊，統(tǒng)籌安排重癥救治專家力量，加強重癥患者的預防與救治。

本文圖片來自微信公號“上海奉賢”陳爾真是上海132名市級重癥救治專家之一。這些天來，他的腳步遍布上海多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。僅僅1月7日一天，他就走訪了黃浦區(qū)、普陀區(qū)等9個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)場交流指導救治工作，同時見縫插針，在線討論疑難病例。1月7日晚8時許，結(jié)束一天基層醫(yī)院指導工作的陳爾真，接受了澎湃新聞記者的采訪。

以下是采訪問答：

澎湃新聞：目前，重癥救治工作開展得如何?急診、發(fā)熱門診就診人數(shù)有無下降的趨勢?

陳爾真：總體來說，目前重癥救治情況是平穩(wěn)、有序的。在三級醫(yī)療機構(gòu)，收治的是重癥、危重癥患者為主，輕型和中型患者主要分流到了社區(qū)，這很好地體現(xiàn)了分級診療的概念，也有利于大醫(yī)院集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，更好地開展重癥患者的救治工作，降低死亡率的發(fā)生。

從目前來看，急診就診人數(shù)還處于一個高峰平臺期。拿瑞金醫(yī)院來說，目前急診就診人數(shù)達到1200人次/日，但發(fā)熱門診人數(shù)出現(xiàn)了明顯下降，達到100人次/日。

為了更好地分流急診病人，瑞金醫(yī)院還于2022年12月28日開設(shè)了新冠專病門診，主要針對“陽康”人群或是新冠輕型患者開設(shè)，一方面滿足部分人群胸部CT等檢查的需求，另一方面很多感染者在“陽”了之后，很關(guān)心自己有沒有后遺癥，來到這一門診通過一整套標準化的篩查，我們也可以發(fā)現(xiàn)一小部分風險人群，其中大約有1%的人，我們會將其收治入院。

目前，瑞金醫(yī)院新冠專病門診每天就診人數(shù)達到400-500人次/天，大大緩解了急診的壓力。

澎湃新聞：作為一名市級重癥專家，您目前工作關(guān)注的焦點有哪些?

陳爾真：最近，我跑了很多基層醫(yī)院，1月7日一天就跑了9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。當前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔的工作重心也逐步發(fā)生了改變，迎來了一些挑戰(zhàn)。以往僅僅作為發(fā)熱哨點，起到疫情監(jiān)測的作用，而如今主要承擔了新冠病人的救治工作，需要做充足的準備，還要關(guān)注高危人群，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預。

上海有350多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，絕大部分社區(qū)硬件條件很好，小部分社區(qū)還存在診療能力不足的情況，我們需要通過培訓，不斷提升其各方面的能力，確保同質(zhì)化診療水平得以提升。目前我們關(guān)注的焦點是如何在短時間內(nèi)提升這些基層醫(yī)院的救治能力，尤其是加強對這一疾病的認識，加強對“一老一小”的保護，對感染者的基礎(chǔ)疾病情況、年齡等進行分類分層分型判定，哪些是高危因素、哪些病情變化需要重點關(guān)注等等，以及要開展必要的檢測，如抽血化驗、CT檢查等來進行綜合判斷，通過診斷的精準化，及早把重癥化的病人“撈”出來，并給予早期規(guī)范的治療干預措施，確實有效地降低重癥發(fā)生率。

澎湃新聞：當前，主要通過哪些途徑提升基層醫(yī)院的診救治能力呢?

陳爾真：市里非常重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在新冠感染者醫(yī)療救治中的健康守門人作用。首先，全市層面組織加強對社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)知識與技能培訓，提升專業(yè)服務(wù)能力;其次，組織市級專家下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場指導;再者，也會采取遠程會診，針對一些疑難病例開展會診討論;最后，通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式建立了高效轉(zhuǎn)診的方式，暢通基層醫(yī)院和二三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，確保醫(yī)療救治的連續(xù)性與有效性。

澎湃新聞：培訓的內(nèi)容主要是什么?

陳爾真：1月6日，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布了《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》，我們主要針對這一最新診療方案為社區(qū)醫(yī)生開展培訓，其中包含抗病毒藥物、抗菌素的規(guī)范使用，如何開展抗凝治療，如何幫助病人開展俯臥位通氣，同時指導他們?nèi)绾卧缱R別重癥化傾向的病人，加強對這些病人的病情觀察和綜合判斷。

澎湃新聞：目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔了哪些救治工作?

陳爾真：舉例來說，目前需要輸液治療的新冠感染者，以往跑三級醫(yī)院多，現(xiàn)在隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸液服務(wù)的普及，這些病人可以在家門口的醫(yī)院得到便捷的治療，一般這些病人會在三級醫(yī)院開好輸液單子，可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受延伸醫(yī)療服務(wù)，可以減少很多病人路途奔波的勞累，也免去了在大醫(yī)院排隊的麻煩。

今天我跑了幾個社區(qū)醫(yī)院，基本每天門診量都在1000人次/天，輸液治療數(shù)量都在150-200人次/天，大大減輕了三級醫(yī)院接診的壓力。

同時，通過這種社區(qū)干預模式，我們也發(fā)現(xiàn)，病情加重的患者并不多，真正可以實現(xiàn)重癥化傾向的預防，總體來說這種模式很有成效。目前，我們也發(fā)現(xiàn)，在每家社區(qū)醫(yī)院治療過程中，僅有個位數(shù)病人最終會通過醫(yī)聯(lián)體進行轉(zhuǎn)診，而這種模式也已經(jīng)形成了一整套規(guī)范化操作流程，可以確保社區(qū)重癥化傾向的病人得到更好的救治。

澎湃新聞：目前，新冠小分子抗病毒藥物、抗生素的使用情況如何?

陳爾真：新冠小分子抗病毒藥物目前基本上在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可以配到了。但我們也發(fā)現(xiàn)，老百姓對這個藥物還是存在一個誤區(qū)，會認為這個藥物可以預防新冠感染，這種想法是錯誤的。

小分子抗病毒藥物主要用于新冠感染早期，一般是在5天內(nèi)服用有效，針對高危人群可以減少重癥發(fā)生率，從而降低死亡率，超過7天使用，其療效目前尚缺乏循證醫(yī)學依據(jù)，所以不是所有感染者都可以從這一藥物中獲益，還是要謹慎，更加不能濫用這一藥物，需要嚴格把握使用指征，同時需要在醫(yī)生指導下用藥，觀察其存在的不良反應，以及可能帶來的耐藥問題等等。

針對抗生素的使用，老百姓也有個誤區(qū)，很多人跑到社區(qū)醫(yī)院來，直接跟醫(yī)生說要“掛水”、“開抗生素”，但抗生素的使用也有嚴格要求，濫用還會帶來耐藥的問題，同時新冠病毒是一種病毒，而抗生素主要是針對細菌感染來使用，需要考慮患者的臨床癥狀、疾病特點、血白細胞指標是否升高以及其他一些檢查指標，最終才能決定是否需要使用抗生素治療。在使用過程中，我們還需要觀察其不良反應，隨時調(diào)整用藥。對此，我們也專門給社區(qū)醫(yī)院開展了培訓，盡量規(guī)范使用抗生素。

澎湃新聞：《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》的出爐，對臨床診療帶來了哪些改變?

陳爾真：這些天大家都在解讀這一方案，這一版本的方案很科學也很實用，同時也簡化了一些流程，尤其是對于如何預防病人重癥化趨勢，有了更為全面的介紹。其中包括接種疫苗，強調(diào)了疫苗的有效性，尤其是在降低重癥化的方面的作用，同時詳細說明了重癥化預警指標，也增加了抗病毒藥物規(guī)范使用，在原來臨床使用的2種藥物的基礎(chǔ)上，也加入了剛獲批、還未在臨床上廣泛應用的口服藥Molnupiravir。

澎湃新聞：隨著第一波感染高峰的持續(xù)，目前，出院的病人是不是越來越多?重癥病例數(shù)量還在升高嗎?

陳爾真：當前，重癥病例的接診數(shù)量處于一個穩(wěn)定期，沒有特別的升高。同時，每天都陸續(xù)有病人出院，普通型病例，如果不轉(zhuǎn)為重癥、危重癥的化，基本持續(xù)7-10天在院治療就可以出院。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》的要求，只要癥狀有所改善，相關(guān)的檢驗指標恢復到癥狀，就可以回家康復治療。

澎湃新聞：重癥高峰可能還會持續(xù)多久?春節(jié)前會有所緩解嗎?還有哪些需要注意的?

陳爾真：這很難估算，目前感染高峰也主要是通過模型來進行預測，有些會存在誤差，重癥高峰的出現(xiàn)一般晚于感染高峰一周左右，但隨著時間的推移，各種干預措施的不斷落實，以及臨床救治網(wǎng)絡(luò)的不斷健全，我相信會慢慢好起來的。

接下來，更重要的是，大家還是要做好個人防護，堅持三件套、五還要，保持良好的衛(wèi)生習慣。即使是感染過新冠病毒的人群，也可能會出現(xiàn)再次感染的情況，“陽康”人群過了一段時間，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體，隨著時間的推移，抗體水平也會出現(xiàn)持續(xù)下降的情況，從而增加再感染的機會，因此，做好個人防護仍然顯得非常重要。

同時，還要提醒大家，只要符合條件，一定要及時、規(guī)范地接種疫苗，尤其是有基礎(chǔ)性疾病者，在經(jīng)醫(yī)生評估后，若沒有接種疫苗禁忌癥，一定要盡快規(guī)范接種疫苗，以預防重癥化的發(fā)生。