“夜班費補發了，績效獎金扣了一半，不知下月還會不會扣。”北京同仁醫院一位主治醫師告訴21世紀經濟報道記者此次降薪風波的“結尾”。

近日，這家中國頂級眼科醫院的醫生們反映8月工資大幅縮水，績效獎金和夜班費降幅達50%。隨即，醫生們向醫院提起申訴，引起社會各界的高度關注。

近兩年，不斷有醫院出現醫生降薪現象。今年6月，河南、廣西等地傳出醫生降薪的消息。

醫生降薪背后，備受關注的是中國公立醫院薪酬制度改革。

值得注意的是，2022年7月，國家衛健委公布全國三級公立醫院績效考核國家監測數據顯示，2020年，2508家參評的三級公立醫院中，43.5%的醫院醫療盈余為負。

2023年9月，21世紀經濟報道記者走訪了北京多家公立醫院，醫生、專家們均表示，薪酬改革“錢從哪兒來”是核心問題。

醫院虧損影響醫生收入

“這么大事也沒個文件。”前述北京同仁醫院醫師說，降薪事發突然，僅在發薪日前一天，由科室和醫生“打招呼”。“醫生上24小時的班，夜班費僅百余元，這點錢如果不是鬧了也要扣。”目前，醫院對于降薪的原因也沒有正式回應。

多位醫務人員及相關專家分析，近年來醫院虧損是導致醫生降薪的主要原因。一方面，受疫情影響，到院就診人次降低，業務量和業務收入均減少;另一方面，受財政影響，該撥付的款項如果沒有下放到醫院，補貼收入也會減少。此外，由于防疫等工作量增加，基層醫院要購買日常防疫所需要的防護設備、耗材等，支出又增加了。

北京協和醫學院衛生健康管理政策學院執行院長劉遠立告訴21世紀經濟報道記者，市場經濟體制下，中國公立醫院賴以生存和發展的資金(包括醫護人員的薪酬)，90%以上來源于業務收入。也就是說，醫院的收入取決于患者的數量和醫療服務的價格(總收入=服務量X醫療服務的價格)，而公立醫院沒有定價權，定價權主要在政府醫保部門的手上。

“公立醫院收入這塊‘蛋糕’的大小主要由政府醫保部門決定。作為一個‘事業單位’，公立醫院應該怎樣分蛋糕?則由公立醫院的‘第二個婆婆’(人社部門)說了算。”劉遠立說。

回溯公立醫院薪酬制度改革歷程，2016年，國家提出允許公立醫院打破績效工資總額限制，建立薪酬動態調整機制。

2017年，人社部等四部門發布《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”(下稱“兩個允許”)的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配。這試圖在一定程度上給公立醫院“松綁”，下放一部分薪酬分配權。

2021年，國務院常務會議通過《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，核心還是落實“兩個允許”要求。劉遠立指出，這是首次在政府文件里提出了增加醫院的可支配收入，不過仍需拿出具體的辦法。目前，關于公立醫院薪酬制度改革的一系列文件，主要還是圍繞存量的結構改革，旨在“合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量”，并非讓公立醫院增加收入。

中國公立醫院執行的薪酬制度，主要是基本工資和績效工資兩大部分，績效工資往往占大頭，基本工資和績效工資占比大致呈“三七開”或“四六開”。基本工資是按照政府規定的事業單位工資體系確定的崗位工資，取決于工齡、職稱和崗位，相同崗位和不同崗位之間工資差異系數較小。關鍵是績效工資差異度較大，好的學科績效工資高，這也與績效核算方案相關。一般公立醫院要經過主管部門績效考核后，才能確定醫院整體績效工資總量，考核結果通常延后半年或更長時間公布。這可能是北京同仁醫院“承諾”半年后補發績效工資的原因。

譽方醫管創始人秦永方分析，大部分醫院績效方案采取與收入掛鉤或醫療項目掛鉤，激勵導向是多做項目和多收入才能多得，由于各科室醫療項目和收入差異度較大，導致績效收入差異較大。這種績效方案與醫保按照項目付費契合度高，醫院可以獲得較好的醫保支付。雖然一系列醫改文件紅燈高懸，不允許醫務人員的個人收入與業務收入掛鉤，但現實中醫院很難脫鉤。醫院資金的緊張，特別是醫院虧損面在擴大，保障醫務人員薪酬的希望只能寄托在調整醫療服務價格和政府追加投資上。但面對經濟下行壓力，調整醫療服務價格和政府追加投資難度不小。

三明醫改“年薪制”模式可借鑒

近年來，關于公立醫院薪酬改革，也有一些地方案例。福建省三明市為了解決公立醫院薪酬改革“錢從哪兒來”的問題，以治理藥品耗材流通領域亂象為抓手，擠壓水分，動態調整醫療服務價格，并建立補償機制，拓展改革薪酬的經費渠道。

三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆從2009年開始深度參與三明醫改。他告訴21世紀經濟報道記者，“三明醫改一路備受質疑，有很多地方來三明試圖‘效仿’，但能不能改得動還是要看地方政府改革的決心。” 2022年，三明地區公立醫院藥品耗材費用11.5億元，占比從改革前的60.08%，下降到30.96%。改革11年來，節約藥品耗材費用198.58億元。

改革前，公立醫院醫務人員薪酬仍多數與經濟收入掛鉤，以藥養醫問題嚴重，藥品耗材市場化導致回扣促銷，醫生為了高收入多開藥。同時，醫院為競爭醫保基金而大處方、大化驗，并披上了合法合理的外衣，加大了醫生開發病人、制造病人的沖動，病人就是高收入的資源。

從2021年開始，三明市公立醫療機構實行全員崗位年薪制。書記(院長)年薪基數按照一類市級三級醫院50萬元，二類縣級總醫院40萬元，三類市級二級醫院30萬元設定。總會計師年薪基數按照一類市級三級醫院25萬元，二類縣級總醫院20萬元。其余各類人員基本年薪，不分醫院大小等級，按職稱進行設定。以醫生為例，主任醫師基本年薪30萬元，副主任醫師基本年薪25萬元，主治醫師基本年薪20萬元，住院醫師基本年薪15萬元。

“我從主治到副主任醫師，經歷了改革。”三明市一位副主任醫師對21世紀經濟報道記者說，“年薪比之前有所增加，現在每年能有25萬元左右，疫情三年也比較穩定。”

對于年薪資金來源，周顯葆解釋，三明建立了一套院長年薪考核體系，考核結果與醫院黨委書記(院長)、總會計師年薪和醫院的工資總額相掛鉤，黨委書記(院長)、總會計師年薪由同級財政承擔，體現代表政府管理醫院。總醫院(醫共體)統籌縣鄉村三級醫療衛生機構各項收入，用于全體職工年薪分配。

資金來源包括醫共體醫療服務收入、醫保基金包干結余、各級財政對醫療衛生機構人員經費投入(含鄉鎮分院人員基本工資、基礎性績效、獎勵性績效、衛技補貼、鄉鎮工作補貼、鄉村醫生津貼、年終績效獎)、可用于人員經費的基本公共衛生經費以及藥品零差率補助等。

值得一提的是醫保基金包干結余，就是將醫保基金按縣域、年度、人頭總額打包給健康管理組織(總醫院)，實行“結余留用、超支自負”，引導醫務人員從“治病掙錢”模式轉變為“合理醫療與管健康”省錢。

“醫保基金的籌資額每年都在穩定增長，而老百姓的健康水平總體又在提升，這一可持續紅利是解決‘錢從哪兒來’的另一抓手。”周顯葆說。

在劉遠立看來，“三明模式”值得借鑒的有兩個方面。一是真正實現了“騰籠換鳥”，把從藥品耗材流通領域“擠出的水分”用于滋潤人力成本的補償。二是通過實施基于符合公益性和保證質量原則的績效考核的“公分制”，從而優化醫生收入的分配結構。

劉遠立指出，真正的“年薪制”有兩個要義。首先，基礎年薪穩定、總體目標年薪水平較高，具有足夠大的激勵作用。其次，基于考核結果的“倒扣”。實施年薪制還有一個好處，就是便于公立醫院實行總額預算管理，因為目標年薪的總和就是人力成本預算的上限，實際支出只會低于這個標準，不會出現“崩盤”。在總額預算充足的前提下，給醫務人員，特別是醫生提供穩定而較高的收入，可以幫助從業人員解除后顧之憂。

醫生年薪制的收入倍率如何設定?周顯葆稱，三明的經驗是參考國際慣例，以及當地城鎮在崗職工平均工資，設定院長的年薪是社會平均工資的5-6倍，醫生的年薪是城鎮在崗職工平均工資的2-3倍。隨著改革深化到不同階段，再調整基數標準。

據三明市醫改領導小組統計，2022年，三明全市二級及以上醫院醫生年人均收入20.11萬元、年均增長8.08%，是全市城鎮單位在崗職工平均工資2.03倍，在三年疫情防控期間仍穩中有升。

多數專家認為，提升醫生的陽光收入，單靠醫院難以實現，要充分考慮拓展醫生陽光收入的新渠道。秦永方指出，醫保重酬醫生制度，DRG/DIP付費及藥耗集采紅利，重酬醫生，讓醫生分享醫保制度改革紅利，充分調動醫生的積極性。此外，要加大財政補助醫生基本工資。醫院也應提質增效、控費降本實行梯度激勵，提高醫生績效工資待遇。

“雖然醫院承諾明年一月再補發(績效獎金)，但誰知道還能不能補回來。”前述同仁醫院醫師說，他和同事們都有些擔憂。