2022年11月21日，河南省安陽凱信達(dá)商貿(mào)有限公司廠房的火災(zāi)就是企業(yè)負(fù)責(zé)人違規(guī)操作電焊引發(fā)。火災(zāi)事故發(fā)生后，國務(wù)院火災(zāi)事故調(diào)查組通過調(diào)取火災(zāi)現(xiàn)場及周邊的公共場所視頻，詢問事故相關(guān)人員和火災(zāi)親歷者，梳理并還原了起火、成災(zāi)經(jīng)過。

事故回顧

2022年11月21日16時(shí)許，河南省安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司廠房發(fā)生火災(zāi)。消防員到場后迅速從建筑內(nèi)外夾擊滅火，負(fù)責(zé)火場被困人員搜救的消防員進(jìn)入火場內(nèi)部開展人員搜救。

當(dāng)晚8點(diǎn)多，火勢已基本得到控制，晚上11點(diǎn)多，現(xiàn)場明火全部撲滅。此次火災(zāi)過火面積11000平方米，造成42人遇難，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失12311萬元。

經(jīng)過調(diào)查組的調(diào)查認(rèn)定，這起特別重大火災(zāi)事故是由于企業(yè)老板在沒有任何防護(hù)、沒有任何培訓(xùn)、沒有取得焊工證的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)違章電焊，高溫的電焊火花掉落在貨架上，先是引燃了聚氨酯泡沫填縫劑的紙質(zhì)外包裝，最后造成了聚氨酯泡沫填縫劑爆炸燃燒。

人員處理情況

目前，安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司實(shí)際控制人康學(xué)儉、法定代表人康繼革，安陽市尚鑫服裝有限公司實(shí)際控制人張建亮等8人涉嫌重大責(zé)任事故罪、重大勞動(dòng)安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安機(jī)關(guān)立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施。

3名公職人員因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)立案審查調(diào)查并采取留置措施，相關(guān)玩忽職守犯罪問題被移送檢察機(jī)關(guān)依法審查起訴。

對事故中存在失職失責(zé)問題的55名公職人員進(jìn)行了嚴(yán)肅問責(zé)。

現(xiàn)場監(jiān)控首次曝光

一個(gè)小小的電焊火花竟成為引發(fā)42人遇難的元兇!通過調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場及周邊的多個(gè)公共場所視頻，梳理并還原火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過。

15點(diǎn)45分，一名戴鴨舌帽的老年男子和一名女子進(jìn)入現(xiàn)場拉接電線，并將電焊設(shè)備運(yùn)送到貨架旁。

一分鐘后，一名中年男子來到貨架一側(cè)，經(jīng)過對貨架一番查看后，他直接拿起電焊工具開始電焊作業(yè)。現(xiàn)場人員既沒有對貨架下方堆放的貨物進(jìn)行清理，也沒有在現(xiàn)場放置滅火器材。

瞬時(shí)間，大量焊渣熔珠傾瀉而下，直接滴落在貨架下方的貨物上。

兩分鐘后，三人又將電焊作業(yè)設(shè)備轉(zhuǎn)移到貨架的另一側(cè)開始電焊作業(yè)，焊渣熔珠產(chǎn)生的火光照亮了整個(gè)倉庫;在完成倉庫內(nèi)多個(gè)貨架電焊加固作業(yè)后，三人既沒有對電焊作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行安全檢查，也沒有留人進(jìn)行看守，而是將電焊設(shè)備放在倉庫的一側(cè)，相繼離開現(xiàn)場。

三人離開5分鐘后，一名男子騎著電動(dòng)三輪車進(jìn)入倉庫，他向電焊作業(yè)點(diǎn)看了看隨即離開。而這時(shí)，貨物紙箱正處于蓄熱陰燃狀態(tài);16點(diǎn)05分，又一名男子徒步進(jìn)入倉庫，也向電焊作業(yè)點(diǎn)反復(fù)張望，遺憾的是，他也沒有發(fā)現(xiàn)異常就離開了;16點(diǎn)09分，貨物紙箱已經(jīng)蓄熱陰燃超過了10分鐘，電焊作業(yè)點(diǎn)有微弱的煙氣冒出。如果這時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，用幾個(gè)滅火器、甚至幾盆水就能撲滅，而通過現(xiàn)場公共場所視頻可以看到，起火點(diǎn)附近沒有任何滅火器材。

16點(diǎn)11分，電焊作業(yè)點(diǎn)開始出現(xiàn)微弱的火光，隨后有大量濃煙從火光處涌出。這時(shí)，一名提著紙箱的男子發(fā)現(xiàn)了火情，慌亂中，他提著紙箱跑向了起火點(diǎn)，確認(rèn)火情后，他跑出去叫上另一個(gè)人一起拿著滅火器到起火區(qū)域試圖滅火。

然而，大火已經(jīng)燃燒猛烈并迅速蔓延擴(kuò)大，僅靠兩具滅火器無異于杯水車薪。包裝箱內(nèi)的貨物在高溫的烘烤下發(fā)生噴濺式燃燒，起火區(qū)域也迅速從一個(gè)火點(diǎn)變成多個(gè)火點(diǎn)，很快就形成多點(diǎn)燃燒狀態(tài)。

從發(fā)現(xiàn)有煙氣冒出到猛烈燃燒只用了短短3分鐘時(shí)間，也就是說當(dāng)工人發(fā)現(xiàn)并從其它區(qū)域找來滅火器準(zhǔn)備滅火時(shí)，大火已經(jīng)處于失控狀態(tài)。而這期間，沒有人通知樓上人員逃生。

當(dāng)有人發(fā)現(xiàn)火情時(shí)，大量濃煙隨即從門外向藥品庫房涌入，有不少已經(jīng)疏散到安全地帶的人們又返回到樓梯間將電動(dòng)自行車推走。一時(shí)間，大量涌進(jìn)的濃煙很快就將樓梯間吞噬。

由于一層到二層的部分樓梯間封堵不嚴(yán)，導(dǎo)致火勢快速向二樓蔓延，直接將二樓另一側(cè)的人員置身于危險(xiǎn)之中。

“聚氨酯填縫劑”加速火勢迅速蔓延擴(kuò)散

據(jù)了解，凱信達(dá)商貿(mào)有限公司廠房為兩層鋼架結(jié)構(gòu)建筑，建筑面積14592平方米，用單層鐵皮分隔為多個(gè)制衣操作間和辦公區(qū)。到底是什么原因?qū)е禄饎菅杆俾映蔀?zāi)的呢?

在事發(fā)當(dāng)天，凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人康繼偉對倉儲區(qū)的貨架進(jìn)行電焊加固。

就這樣，凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人康繼偉在沒有任何電焊作業(yè)資質(zhì)的情況下，貿(mào)然對貨架進(jìn)行電焊加固作業(yè)。

整棟建筑為鋼架結(jié)構(gòu)，一樓3588平米的倉儲區(qū)存放有不同類別的物品，但沒有按要求進(jìn)行防火分隔，倉儲區(qū)堆放著大量聚氨酯泡沫填縫劑、黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷、橡膠制品、電焊機(jī)焊條等易燃可燃物品，導(dǎo)致火勢失去控制后引燃這些易燃可燃物品，并在整個(gè)倉儲區(qū)迅速蔓延擴(kuò)大。

這種填縫劑里面帶壓力，遇高溫會迅速地爆炸燃燒就像煙花炮竹一樣飛到哪里哪里就起火，是造成這次火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的重要的原因。

在進(jìn)行電焊作業(yè)前，康繼偉及另外兩人均沒有對現(xiàn)場的可燃物進(jìn)行清理，也沒有在電焊作業(yè)點(diǎn)配備相應(yīng)滅火器材。在電焊作業(yè)結(jié)束后，三人在沒有對電焊作業(yè)點(diǎn)周圍進(jìn)行安全檢查的情況下相繼離開現(xiàn)場。由于長時(shí)間的蓄熱陰燃，導(dǎo)致火情。

火災(zāi)發(fā)生時(shí)，凱信達(dá)公司一層倉庫的部分消防設(shè)施缺失，二層火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)被人為關(guān)停失效，致使二樓人員未能第一時(shí)間獲知火警提示、疏散撤離。

就這樣，一個(gè)又一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患累積疊加，導(dǎo)致一環(huán)又一環(huán)安全防線被突破，使這棟有116名人員的建筑處于不設(shè)防狀態(tài)，最終造成火勢迅速蔓延成災(zāi)。

亡人主要原因

據(jù)了解，事發(fā)當(dāng)日整棟建筑內(nèi)的116人，均在各自崗位上忙碌著，他們并不知道，一場巨大的災(zāi)難正向他們悄然逼近，那么，究竟是什么原因?qū)е?2人殞命火場?

由于起火點(diǎn)堆放的大量聚氨酯泡沫填縫劑、黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷、橡膠制品等貨物燃燒后產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙，加上各功能區(qū)、一樓二樓之間沒有按要求做有效防火分隔，導(dǎo)致大量高溫有毒濃煙迅速向二樓蔓延擴(kuò)散。

又因凱信達(dá)公司一層沒有安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警設(shè)施和火災(zāi)自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，導(dǎo)致大量高溫有毒濃煙沿著樓梯迅速向二樓蔓延擴(kuò)散，等到發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情時(shí)，濃煙已經(jīng)快速充斥整個(gè)區(qū)域，將二樓人員置身于危險(xiǎn)之中。

高溫有毒濃煙蔓延擴(kuò)散快，樓上人員沒有第一時(shí)間接到火情預(yù)警，樓下人員也沒有及時(shí)通知樓上人員逃生，最終釀成了42人殞命的悲劇。

火災(zāi)親歷者講述驚險(xiǎn)逃生疏散經(jīng)過

事發(fā)當(dāng)日，有74人從起火建筑內(nèi)安全逃生，在火災(zāi)發(fā)生時(shí)，他們到底經(jīng)歷了哪些驚險(xiǎn)過程，最終又是如何安全逃生疏散的呢?

通過梳理這幾名火災(zāi)親歷者的成功逃生途徑不難發(fā)現(xiàn)，他們都有一個(gè)共同舉動(dòng)，那就是在發(fā)現(xiàn)火情后，迅速做出正確的判斷，并在第一時(shí)間選擇逃離起火建筑，同時(shí)呼叫現(xiàn)場的同事及時(shí)撤離;還有一點(diǎn)就是他們平時(shí)對工作場所的疏散逃生通道較為熟悉，在緊急情況下能夠找到相對安全的逃生疏散通道，快速、準(zhǔn)確的疏散到安全地帶。

經(jīng)過火災(zāi)事故調(diào)查組調(diào)查調(diào)查認(rèn)定，河南安陽市凱信達(dá)公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故是一起企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違法違規(guī)、消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，凱信達(dá)公司一樓倉儲區(qū)存放著大量易燃可燃物品，沒有按要求進(jìn)行防火分隔，也沒有安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警設(shè)施和火災(zāi)自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生初期就處于失控狀態(tài);由于一層到二層的部分樓梯間封堵不嚴(yán)致使?jié)鉄熈一鹣蚨强焖俾?二層多個(gè)制衣車間和辦公區(qū)之間采用單層鐵皮進(jìn)行分割，無法防火防煙;更令人意想不到的是，二層火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)被人為關(guān)停失效;加上企業(yè)平時(shí)沒有組織員工開展逃生疏散演練，也沒有熟悉逃生疏散通道，致使二樓不少員工發(fā)現(xiàn)火情后找不到逃生疏散通道，最終釀成奪走42條鮮活生命的悲劇。