保費持續上漲、中年居民身體健康狀況較好、醫保受益面窄且不解決大病負擔等原因，導致了居民醫保退?，F象

2016年11月，中國獲得由國際社會保障協會(ISSA)頒發的“社會保障杰出成就獎”，以表彰中國在擴大社會保障覆蓋面工作中取得的成就。

其中，社會保障擴面工作中最重要當屬基本醫保。根據國家醫保局最新數據，2022年底，全國基本醫保參保人口高達13.45億人，占總人數的95.34%，基本實現了醫療保險全民覆蓋。

然而，壞消息是，2022年的參保人數比2021少了1705萬人。更糟糕的是，居民醫保下降了2517萬人。這其中有自然減少的原因，比如全國醫保信息系統統一后部分重復參保居民被剔除，居民醫保參保人因畢業、就業等參加職工醫保等。但是，也有一個很重要的原因是居民醫保主動退保。

貴，令負擔重的家庭繳不起

居民為何退出居民醫保?一個重要原因是保費持續上漲。

2003年，新農合建立時，個人繳費標準僅為10元。此后階段性上漲，2015年為120元，2018年為220元，2022年為350元，2023年為380元。2003年-2023年，20年時間，個人保費增長了37倍，年均增長19.78%。按照這個趨勢，2024年，居民醫保保費很可能超過400元。

我們在多個地區調研時，不論是基層干部還是居民，反映最大的還是居民醫保保費年年漲，看不到盡頭。尤其是農村居民，不少家庭人員眾多。

我們最近在某村調研的一個農民家庭情況如下：男主人、女主人、兒子、媳婦和三個孫子共七口人。其中，大孫子讀大三，二孫子讀高一，小孫子讀初中。兒子和媳婦在江蘇打工，每個月各掙3000多元，還要在當地租房住。全家總共1畝多地，只夠保證糧食供應，還有100余棵板栗樹，今年板栗3元左右一斤，但是今年板栗沒有豐收，產量很低。男主人66歲，身體較差，有各種慢性病，說話不利索，耳聾。女主人68歲，身體較好，從不生病，已經連續四年沒有參保。受訪一開始，女主人表示不愿意參保是因為保費貴。隨著訪談深入才發現，女主人不參保的最主要原因是，家里三個孫子讀書負擔重，交不起保費。2023年，女主人仍不打算參保。但是，如果保費降低到200，女主人表示愿意參加。我們訪談過程中，女主人雙眼不受控制地流眼淚，不停擦拭。

筆者調研中遇到另一個家庭，男主人、女主人和小孩3人。男主40歲，在縣城工地做工，如果一直有活干，每月能掙4000-5000元。國慶節前，男主人工地項目結束，回家休息，如果有新項目會打電話來，男主人再去干活。女主人在村附近養殖場幫忙收雞蛋，一個月800元錢。家里有兩三畝地，但是收成不行，養了幾頭羊，如果過年賣出去可以賣幾千元。孩子在縣城上高三。女主人為廣西人，戶口不在本地，參加廣西新農合(據她說是當地實行免費參保)。男主人及其孩子從2022年開始沒有參加新農合，原因是覺得比較貴。男主人認為，如果是每個人交一百元或者幾十元可以接受，三百多元實在太高了。訪談中，男主人表示今年是否參保，要看手上余錢多不多，多就參保，不多就不參保了。我們判斷，男主及其孩子今年參保的概率不大。

一些家庭雖然自身家庭人口并不多，但是要替父母繳納保費，增加了家庭的繳費負擔。雖然老年人目前都有城鄉居民養老保險，但是養老金每月僅100多元，尚不夠維持老年人基本生活。在農村入戶過程中，大多數老年人都參加了醫保，基本上是由子女代繳。

第二個原因是，不少未參保居民身體健康。筆者獲取了某村截止2023年2月中旬的未參保人員名單。在該村，參保截止日期為2023年2月28日。

為了提高醫保參保率，當地鄉鎮會不定期向所轄各村提供未參保人員名單，督促各村在截止日期前加大征繳力度。該村戶籍人口約2800人。名單顯示，其中有200余人未在當地參保，大部分未在當地參保的人員年齡在20歲-50歲之間，也有部分兒童(最小為2歲，其次是4歲)，以及少部分60歲以上的老年人(最大為85歲，其次是82歲)。

20歲-50歲的農民，身體相對比較健康，不愿意參保。我們在該村入戶調查時，有一戶人家很典型。男主人38歲，在廣東一家電子廠打工，2022年每月工資12000元左右，工廠管吃管住。今年工廠效益不好，每月8000元-9000元。個人只參加了工傷保險，沒有參加其他社會保險。女主人在家照護子女。其中，大女兒12歲，二女兒6歲。男主人和女主人身體健康，從未生過病。2022年前，全家人都在當地參加居民醫保，原因是孩子4歲-5歲時生病多，需要醫保。2022年開始，一家四口不再參保。2023年，一家四口身體健康，全家人今年打算繼續不參保。

我們訪談的一些未參保大學生也是如此。比如，某高校研一學生，大三、大四兩年均未參保，原因是自認為身體非常健康，不需要醫保。該生表示，自己讀大一時，醫保繳費只有200多元，現在都快400元了。但是，該生還是繳納了2024年度居民醫保保費。原因是該生在辦理研究生入學手續后，發現個人存在欠費。原來是該校在財務系統中將居民醫保保費設置為學生欠費項目。為了避免后期可能的麻煩，該生選擇了繳費，結束了未參保狀態。

從這些訪談中可以看出，負擔重，是大多數不愿意輕易參保的居民的最大障礙，另外也表現出對醫療保險的認識不夠清晰。

疑慮，參保值得嗎

在調研中，我們還發現了第三個原因，即部分參保人認為參保不劃算。尤其是流動人口，常年在外地打工，參加了醫保也基本上不報銷。

調研中，有一戶家庭四口人，38歲的男主人、女主人，以及兩個孩子，分別讀初一和初二。男主過去在外地開鏟車，目前在家休息暫未出去找工作。女主人無工作，常年在家中帶小孩，家中三畝田左右，收成一般。男主人身材較胖，200斤左右，去年出現過痛風，但未入院治療。女主人去年因手肘疼痛住院治療，花費1000多，報銷了400多元。2022年前，全家均參保。原因是男主人常年在外打工，女主人在家為全家人參保繳費。男主人并不知情，基本上沒有報銷過。2022年，男主人在家附近工作，認為醫保不劃算，一年都用不上，因此男主人和孩子未參保。但是女主人強烈要求參保，因為怕自己會生病住院，所以2023年家中僅女主一人參保。

多名村干部在受訪中也表示，目前醫保受益面太窄，住院報銷比例太低，不解決問題。村民之所以不繳費，是因為參保繳費300多元，村民覺得不生病參保浪費了錢，生了大病醫保報銷又不了太多。更多的是，自己交的錢給別人用了，很虧。

事實上，訪談發現，不少村干部本身對醫保的怨氣比較大。這并不僅僅是因為他們征繳醫保費的工作負擔較重，更主要的是他們并不完全認同醫保制度。

有的村干部認為，現在醫保保費比農業稅時期“三提五統”還要高。有的村干部認為，醫保制度設計不合理，不應該保小病，應該提高大病報銷比例，解決大病負擔;有的村干部指責醫療救助制度條件苛刻，大部分生了重病的老百姓無法享受;許多村干部認為，醫保保費應該穩定，不要年年漲，沒辦法向農民解釋。有的村干部自身因為身體比較健康本身就沒有參保，還有的村干部表示自己如果是一個普通村民，是不會參保的。

如果村干部本身對征繳工作就有怨言，也很難有效鞏固居民醫保覆蓋面。

尋找，更好的方案

我們發現第四個原因是，部分高齡老年人不愿意參保。

這并不是個案。筆者使用多個大型調查數據發現，超過80歲的老年人中，年齡越大，參保率越低。我們近年來在多個地區的實地調研也證實了部分高齡老人的確沒有參保。

由于高齡老人交流困難，筆者主要通過訪談村干部和村醫了解情況。根據村干部和村醫反饋，主要原因是高齡老人年齡大了，即使生了病也不去看病。這里有兩個原因，一個是部分高齡老人及其子女的家庭經濟狀況不好，繳費困難。更重要一個原因是，高齡老人害怕病死在醫院，希望在家去世。因此，盡量不去醫院看病。由于不去看病，高齡老人實際醫療花費很少，參保顯然不劃算。

最后，還有一個原因是，部分參保人參加了其他醫保。

在前述村莊中，根據村干部反映，在未參保人員中，部分已在外地參加當地醫保，比如外地職工醫保、大學生醫保等。但是，村莊無力統計未參保人員中有多少已在外地參保。

筆者獲取了某市某小學全體學生參保人員名單。該校2022年9月底在班級微信群發布通知，要求學生在“十一”前后提交當地城鄉居民醫保參保情況，并且上傳參保繳費憑證截圖。如不參保，亦要提交自愿不參保承諾書。數據顯示，在該校1205名學生中，63人沒有在當地參保。另有十余人，因信息系統暫停、繳費app更新、醫保關系轉移、銀行暫未扣款等原因暫未參保。沒有在當地參保的63名學生中，在其他地區參保的6人，有其他醫療保險的14人，其中，跟隨父母參加公費醫療的7人，參加商保的3人，跟隨父母單位參保的2人，參加公費醫療和商保的1人，參加軍人保障的1人;明確不參保但沒有說明原因的43人，其中有相當部分應參加了公費醫療或商保。

近期，我們在調研中還發現了一個新現象，一些地區的靈活就業人員退出了職工醫保，轉而參加居民醫保。原因是，一些地區大幅調高了靈活就業人員參加職工醫保的繳費標準。比如，某地在2024年度靈活就業人員單建統籌每月繳費294元(一年3528元)，而上年度為240元(一年2880元)，漲了648元。而2024年度居民醫保個人繳費標準僅為380元。因此，一些靈活就業人員轉而選擇參加居民醫保。一些原本選擇按年繳納職工醫保費的退休職工，也紛紛咨詢能否轉成一次性躉交保費。

在調研中，我們還發現一些有意思的現象。一是，不少居民反映，交的醫保如果沒有用完，應該積累到下一年，到時候交保費的時候補繳一點就可以了，不然交一年管一年，錢沒用到又沒積累，直接打水漂了。相比較而言，一旦參加城鄉居民養老保險，居民持續參保積極性較高，原因就在于有盼頭，到60歲即可領取養老金，并且交的越多，政府補貼的越多，自己以后領取的也越多。

二是，居民醫保參保人一旦退保就不容易再參保了，尤其是在退保期間又沒有發生住院的情況下。即使是年齡大的參保人，也會抱著一種賭的心態，認為自己不會這么巧合，剛好沒有醫保的時候就生了大病。

三是，由于有補繳政策，退保的人其實是有退路的。據村干部介紹，居民醫保補繳可以一直持續到來年6月30日。在6月30日前，如果發現身體不適需要去住院，參保人可以臨時參保。盡管此時有一個月的等待期，但是很多農民往往生了病也不會立即就去醫院看，去醫院看了也不會立即就住院。因此，完全可以等生病后再去補繳醫保。

總的來說，我們發現，保費持續上漲、中年居民身體健康狀況較好、醫保受益面窄且不解決大病負擔、高齡老人較低的醫療服務利用以及商業健康保險替代等原因，導致了居民醫保退保現象。三年新冠大流行，居民就業質量下降，收入下降，削弱了居民的參保意愿。居民的互助共濟意識、賭博心態以及補繳政策，則進一步加劇了退保問題。

進一步提高醫保參保率的政策建議很多。最好是實行強制參保。

一種強制參保的方式，是與職工醫保強制要求企業參保一樣，居民醫保要求所有未參加職工醫保的居民參加居民醫保。鑒于幾乎所有居民家庭都有銀行賬號(包括農民的農商銀行賬戶)，因此強制是有技術保障的。

第二種強制參保的方式，在泰國全民醫保、NHS體系的國家都采納過，許多基層干部也曾經提出過，即取消居民醫保個人繳費，完全由政府補貼，同時削減部分待遇(比如削減門診待遇)，提高醫保起付線，重點保大病。

如果繼續維持個人繳費，可以采取保費階段性增長的方式，即保費穩定三年不變，然后提高100元，再穩定三年不變再提高100元。

同時，建立差別化的繳費政策。其核心是做到按照城鄉居民人均可支配收入的相同比例，比如1%或2%來設定保費。

比如，可以將農村居民保費穩定若干年在350元標準上。以2024年度為例，為了保持全體居民醫保參保人人均繳費380元不變，將城鎮居民繳費標準由目前的380元提高到2024年度的400多元(具體多少取決于精算結果);如果2025年度人均籌資提高到400元，那么農村居民個人繳費標準仍為350元，城市居民為480元(具體多少取決于精算結果，480元僅為舉例)。比較而言，即使城市居民繳費標準為480元，繳費標準占城市居民家庭人均可支配收入的比例，也遠低于農民。隨著時間的推移，當城市居民個人繳費標準約為農村居民的2.5倍(城鎮居民人口可支配收入約為農村居民的2.5倍)時，二者個人繳費標準占家庭收入的比例就基本相同了。當然，這個過程中，也要防止城鎮的低收入居民繳費負擔過重。

三是，要加強學校在學生參保中的作用。比如，通過設置欠費項目、輔導員加強宣教等，提高大學生參保率。通過開展微信接龍、單獨談話等方式，提高中小學生參保率。

四是，提高基層干部征繳能力和積極性。有調研顯示，城鎮居民醫保參保率低于農村居民。原因是社區居委會征繳能力要弱于農村。一方面可以按轄區參保人數量適當為社區、村提供居民醫保征繳工作經費;另一方面，要加強基層政策執行者對醫保政策的理解。如果政策執行者都對居民醫保政策滿腹怨言，政策執行力度自然大打折扣。因此，需要由醫保部門組織專門的培訓，提高政策執行者的政策知曉度、政策理解度、政策支持度。